N п/п
|
Наименование лицензирующего органа
|
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, данные
документа
|
Полное, сокращенное, фирменное
наименования и организационно-
правовая форма юридического лица
|
Место жительства
индивидуального
предпринимателя
|
Местонахождение юридического лица
|
ОГРН
|
ИНН
|
Код ОКПО
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
Лицензируемый вид деятельности
|
Номер лицензии
|
Срок действия лицензии
|
Дата принятия решения о предоставлении лицензии
|
Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий
|
Сведения о переоформлении лицензии
|
Основание и срок приостановления действия лицензии
|
Основание и дата возобновления действия лицензии
|
Основание и дата аннулирования лицензии
|
Основание и дата прекращения действия лицензии
|
Дата выдачи
|
Сведения о выдаче документа,
подтверждающего наличие лицензии
|
Номер журнала
|
Номер записи
|
|
Фамилия
|
|
Номер доверенности
|
|
Дата
|
Прекращение действия лицензии
|
Номер документа
|
|