Регистрационный
номер         

Наименование
организатора,
его ИНН,    
юридический 
и почтовый  
адрес, тел. 

Наименование
лотереи    

Вид   
лотереи

Сроки    
проведения
лотереи  

Для стимулирующей     
лотереи               

Номер    
и дата   
выдачи   
разрешения

Подпись   
получателя
разрешения,
его Ф.И.О.,
должность,
дата      

Наименование
реализуемого
товара     
(услуги)   

Способ   
проведения
лотереи  

1      

2     

3     

4  

5    

6     

7    

8    

9