52385
Форма N 4
Форма Н-1ЧС
УТВЕРЖДАЮ
|
|
(подпись, фамилия, инициалы работодателя (его представителя)
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Печать (при наличии печати)
о несчастном случае на производстве
1. Дата несчастного случая
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
|
1.1. Время происшествия несчастного случая
|
|
Код 3.02.
|
|
(местного времени)
|
|
1.2. Количество полных часов от начала работы
|
|
Код 3.03.
|
|
(часы)
|
|
2. Организация (работодатель), работником которой является (являлся) пострадавший
|
|
ИНН
|
ОКВЭД
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика,
|
|
|
Код 3.04.
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД), численность работников;
|
|
фамилия, инициалы работодателя - физического лица, его регистрационные данные)
|
Наименование структурного подразделения
|
|
|
3. Организация (физическое лицо), направившая(-ее) работника
|
|
|
ИНН
|
ОКВЭД
|
(наименование организации, адрес в пределах места нахождения юридического лица, идентификационный номер налогоплательщика
|
|
|
Код 3.04.
|
ведомственная и отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД);
|
|
фамилия, инициалы физического лица, его регистрационные данные)
|
4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:
(фамилия, инициалы, должности и место работы)
5. Сведения о пострадавшем:
5.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
5.2. Пол (мужской, женский)
|
|
Код 3.05.
|
5.3. Дата рождения
|
|
Код 3.06.
|
5.4. Профессиональный статус
|
|
Код 3.12
|
5.5. Статус занятости
|
|
Код 3.13
|
5.6. Профессия (должность)
|
|
Код 3.14.
|
5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
|
, в том числе в данной организации
|
|
Код 3.07.
|
|
|
(число полных лет и месяцев)
|
|
6. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай:
6.1. Место происшествия:
(краткое описание места происшествия с указанием адреса места происшествия)
6.2. Опасные и (или) вредные производственные факторы:
(указываются опасные и (или) вредные производственные
факторы со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
6.3. Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю (при наличии):
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
7. Обстоятельства несчастного случая:
(краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий
и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе расследования,
указываются сведения о причинно-следственной связи между несчастным случаем и исполнением пострадавшим трудовых обязанностей
7.1. Вид происшествия
|
|
Код 1.
|
|
указывается вид (тип) несчастного случая
|
|
7.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское
|
заключение о тяжести повреждения здоровья:
|
|
Код МКБ
|
|
Код 3.01.
|
7.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения:
(нет, да - указывается состояние и степень опьянения
в соответствии с заключением по результатам медицинского освидетельствования с указанием его реквизитов)
7.4. Очевидцы несчастного случая:
(фамилия, инициалы, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес)
8. Заключение комиссии:
(выводы комиссии о причинно-следственной связи между гибелью (травмой) работника и исполнением им трудовых обязанностей и примерные
сроки завершения продолжающегося расследования с указанием причины принятого решения)
Подписи лиц, проводивших расследование несчастного случая:
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|
|
|
|
(подпись, фамилия, инициалы, дата)
|
Сведения о вручении (направлении) данного Акта о несчастном случае на производстве пострадавшему, законному представителю или иному доверенному лицу