18878
Приложение N 1
к приказу Министерства юстиции
Российской Федерации
от 1 октября 2018 г. N 201
(в ред. Приказа Минюста РФ от 25.08.2022 N 175)
Форма N 4
Заявление принято
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
|
|
рег. N
|
|
(наименование органа, осуществляющего государственную регистрацию актов гражданского состояния)
|
|
|
(фамилия, инициалы и подпись должностного лица)
|
Запись акта о рождении
|
|
N
|
|
|
от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование медицинской организации)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(место нахождения)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование документа, удостоверяющего личность)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата выдачи)
|
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ1
(заполняется сотрудником медицинской организации в отношении мертворожденного ребенка или ребенка, умершего на первой неделе жизни)
Прошу:
произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):
|
родившегося мертвым
|
|
|
|
умершего на первой неделе жизни
|
присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):
|
в отношении ребенка, родившегося мертвым:
|
фамилию
|
в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:
|
фамилию
имя
отчество ;
указать место рождения ребенка2
Сведения о родителях:
|
Мать
|
Отец
|
Фамилия
|
|
|
Имя
|
|
|
Отчество
|
|
|
Дата рождения
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
"
|
|
"
|
|
|
|
г.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место рождения
|
|
|
Гражданство
|
|
|
Национальность
|
|
|
Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении
(отметить знаком V)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
внести в свидетельство
|
|
|
внести в свидетельство
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
|
не вносить в свидетельство
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Место жительства
|
|
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование)
|
|
|
(наименование)
|
|
серия
|
|
N
|
|
,
|
серия
|
|
N
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
,
|
|
|
,
|
|
|
|
|
|
|
|
(дата выдачи)
|
|
|
(дата выдачи)
|
|
Основание для внесения сведений об отце ребенка:
свидетельство о заключении брака
(наименование органа, которым была
,
произведена государственная регистрация)
Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):
|
медицинское свидетельство о перинатальной смерти
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
,
|
медицинское свидетельство о рождении
|
|
|
|
(наименование органа, выдавшего документ)
|
Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.,
|
(наименование органа, выдавшего документ)
1 Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".
2 По желанию родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2022, N 27, ст. 4625) вместо фактического места рождения ребенка, родившегося на территории Российской Федерации, может быть указано место жительства родителей (одного из родителей) на территории Российской Федерации.