Форма 086_у медицинская справка (врачебное профессионально-консультативное заключение)

Приложение N 19

к приказу Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 15 декабря 2014 г. N 834н

Форма N 086/у

Утверждена приказом Минздрава России

от 15 декабря 2014 г. N 834н

МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА N                

(врачебное профессионально-консультативное заключение)

1. Фамилия, имя, отчество                

3. Место регистрации:

субъект Российской Федерации                

район                 город                

населенный пункт                

улица                 дом                

квартира                

4. Место учебы, работы                

5. Перенесенные заболевания                

6. Профилактические прививки                

оборотная сторона ф. N 086/у

7. Объективные данные и состояние здоровья:

Врач-терапевт                

Врач-хирург                

Врач-невролог                

Врач-оториноларинголог                

Врач-офтальмолог                

Данные флюорографии                

Данные лабораторных исследований                

8. Заключение о профессиональной пригодности                

Дата выдачи справки:

Ф.И.О. врача, выдавшего медицинскую справку                

Подпись врача                

Ф.И.О. Главного врача медицинской организации                

Подпись                

МП

Медицинская справка действительна в течение 6 месяцев со дня выдачи.