154104
Приложение N 17
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 15 декабря 2014 г. N 834н
(в ред. Приказа Минздрава РФ от 09.01.2018 N 2н)
Наименование медицинской организации
|
|
Код формы по ОКУД
|
|
|
|
Код организации по ОКПО
|
|
Адрес
|
|
|
|
|
Медицинская документация
|
Учетная форма N 079/у
утверждена приказом Минздрава России
от 15 декабря 2014 г. N 834н
МЕДИЦИНСКАЯ СПРАВКА
медицинская справка о состоянии здоровья ребенка, отъезжающего в организацию отдыха детей и их оздоровления
1. Фамилия, имя, отчество ребенка
2. Пол: муж., жен.
|
3. Дата рождения
|
|
|
.
|
|
|
.
|
|
|
|
|
4. Место регистрации субъект Российской Федерации
район
|
|
город
|
|
населенный пункт
|
|
улица
|
|
дом
|
|
квартира
|
|
тел.
|
|
5. N школы
|
|
класс
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Перенесенные детские инфекционные заболевания
7. Проведенные профилактические прививки
8. Состояние здоровья:
Диагноз заболевания
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
|
код по МКБ-10
|
|
9. Назначенный лечащим врачом режим лечения (диета, прием лекарственных препаратов для медицинского применения и специализированных продуктов лечебного питания)
10. Физическое развитие
11. Медицинская группа для занятий физической культурой
12. Нуждаемость в условиях доступной среды
13. Необходимость сопровождения ребенка законным представителем в период пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
14. Отсутствие контакта с больными инфекционными заболеваниями
15. Отсутствие медицинских противопоказаний для пребывания в организации отдыха детей и их оздоровления
16. Фамилия, инициалы и подпись врача
МП