52337
Приложение N 9
к Методическим указаниям ФОМС
В
(наименование страховой медицинской организации (филиала))
ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N
на
(месяц, год)
от
(наименование медицинской организации)
в объеме
(сумма прописью)
Руководитель медицинской организации
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
Главный бухгалтер медицинской организации
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
М.П.
Дата составления заявки: "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
Исполнитель
|
|
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
(телефон)
|
Дата принятия заявки: "
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|