Заявка на авансирование медицинской помощи
Приложение N 9 к Методическим указаниям ФОМС
В ______________________________________
(наименование страховой медицинской
организации (филиала))
ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____
на _____________________________
(месяц, год)
от _________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
в объеме __________________________________________________________________
(сумма прописью)
Руководитель
медицинской организации _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер
медицинской организации _____________ ________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Дата составления заявки: "__" _____________ 20__ г.
Исполнитель ___________ _______________________ _____________
(подпись) (расшифровка подписи) (телефон)
Дата принятия заявки: "__" _____________ 20__ г.
Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и