Заявление об уничтожении дактилоскопической информации гражданина, прошедшего добровольную государственную дактилоскопическую регистрацию

Приложение N 3 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по проведению добровольной государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации
Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УНИЧТОЖЕНИИ ДАКТИЛОСКОПИЧЕСКОЙ ИНФОРМАЦИИ ГРАЖДАНИНА, ПРОШЕДШЕГО ДОБРОВОЛЬНУЮ ГОСУДАРСТВЕННУЮ ДАКТИЛОСКОПИЧЕСКУЮ РЕГИСТРАЦИЮ
Штамп органа                      Начальнику __________________________
(наименование территориального органа
МВД России на районном уровне)
_____________________________________
_____________________________________
"__" __________ 20__ г.
N _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
об уничтожении дактилоскопической информации
гражданина, прошедшего добровольную государственную
дактилоскопическую регистрацию

Я, _____ гражданин, ___ законный представитель
________________________ ______________ ___________________________________
(фамилия)             (имя)                  (отчество)
_________________ ______________________________________________ __________
(дата рождения)                (место рождения)                   (пол)
_______________ ___________________________________________________________
(гражданство)         (сведения о регистрации по месту жительства)
Паспорт: _________ ______________ выдан ________ __________________________
(серия)   (N паспорта)                 (когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Действующий на основании (для законного представителя):
___________________________________________________________________________
(документ, N документа, кем, когда выдан)
в отношении гражданина:
________________________ ______________ ___________________________________
(фамилия)             (имя)                  (отчество)
_________________ ______________________________________________ __________
(дата рождения)               (место рождения)                    (пол)
_______________ ___________________________________________________________
(гражданство)         (сведения о регистрации по месту жительства)
____________ _________ _________ выдан _________ __________________________
(документ)   (серия)   (номер)                  (когда и кем выдан)
Прошу Вас уничтожить дактилоскопическую  информацию  гражданина, прошедшего
государственную дактилоскопическую регистрацию
____________ ______________________________________________________________
(когда)                                 (где)

Сведения для контакта: ____________________________________________________
(почтовый адрес)
_______________________ ___________________________________________________
(электронный адрес)                   (контактный телефон)

"__" _________ 20__ г.                      Подпись ____________.



Источник - Приказ МВД России от 14.07.2012 № 696 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)