Образец заявления о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций государственной услуги по регистрации радиоэлектронных средств и высокочастотных устройств гражданского назначения
Образец заявления
о регистрации (перерегистрации) радиоэлектронных средств
и высокочастотных устройств гражданского назначения
В соответствии с действующим порядком регистрации радиоэлектронных
средств и высокочастотных устройств гражданского назначения прошу Вас
зарегистрировать (перерегистрировать) нижеуказанное радиоэлектронное
средство (высокочастотное устройство).
Общие сведения о заявителе
1. Наименование и организационно-
правовая форма юридического лица
(фамилия, имя, отчество физического
лица; имя, фамилия, гражданство
иностранного гражданина и лиц без
гражданства)
_________________________________
2. Место нахождения юридического лица
(место жительства физического лица,
место регистрации иностранного
гражданина, лица без гражданства)
_________________________________
3. Данные документа, удостоверяющего
личность гражданина Российской
Федерации, для индивидуальных
предпринимателей и физических лиц,
не являющихся индивидуальными
предпринимателями, иностранного
гражданина, лица без гражданства
_________________________________
4. Индивидуальный номер
налогоплательщика (при его наличии)
_________________________________
5. Почтовый адрес _________________________________
_________________________________
6. N телефона, факс, E-mail
Общие сведения о радиоэлектронных средствах
(высокочастотных устройствах) гражданского назначения
7. Тип _________________________________
8. Наименование _________________________________
9. Заводской (серийный) номер, год
выпуска _________________________________
Общие процедурные сведения
10. Дата и номер решения ГКРЧ или _________________________________
разрешения на использование
радиочастот
11. Позывной сигнал. Дата, номер _________________________________
свидетельства об образовании
позывного сигнала, кем выдано
12. Заявляемый срок регистрации _________________________________
13. Оформленное свидетельство о
регистрации прошу заламинировать не ламинировать
(нужное подчеркнуть)
Владелец ___________________________ ___________ _________________________
должность (только для подпись Ф.И.О.
юридических лиц)
М.П. (при ее наличии)
Источник - Приказ Минкомсвязи России от 30.05.2012 № 146