Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 18.11.2024 по 24.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

или поделиться

Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

Изображение документа
Категории

Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

 

Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2012 г. N 950н

ФОРМА ИЗВЕЩЕНИЯ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)

код медицинской    -----------------------
организации        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО, по ОГРН   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности

1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
-----          -----          ---------
3. Дата рождения: ¦ ¦ ¦ число    ¦ ¦ ¦ месяц    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ год
--+--          --+--          --+-+-+--
---   ---
4. Пол:     М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
---   ---
5.  Код  территории адреса места  жительства  больного  по  Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:
-----------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
6.  Сведения   об   инвалидности:  ребенок-инвалид  - 1,  I группа - 2,  II
группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления);
___________________________________________________________________________
7.  Серия,  номер паспорта (свидетельства  о  рождении)  или  удостоверения
личности, дата выдачи указанных документов:
___________________________________________________________________________
(наименование)
серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
-----------------------------------------
8. Серия и номер ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис  ОМС  1
___________________________________________________________________________
10. Диагноз заболевания (состояние):
___________________________________________________________________________
-----------
11. Код заболевания по МКБ  2 : ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+--
12. Страховой номер индивидуального  лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (при наличии):
------- ------- ------- -----
¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
13. Обоснование для исключения (указать причину): _________________________
___________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление ____________________________     _______________
(фамилия, имя, отчество)          (подпись)

Руководитель медицинской организации: __________________________ __________
(фамилия, имя, отчество)  (подпись)

-----         -----         ---------
Дата выдачи направления: число ¦ ¦ ¦   месяц ¦ ¦ ¦     год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+--         --+--         --+-+-+--

М.П.


1 Полис обязательного медицинского страхования.
2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.



Источник - Приказ Минздрава России от 19.11.2012 № 950н

 

Ячейка бибилиотеки документов

4841 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыФорма извещения об изменении документа в системе управления окружающей средой на лакокрасочных предприятиях города москвы (в формате Ворд 2023)Форма извещения об изменении сведений о включенном в реестр объекте учета в едином реестре результатовФорма извещения об изменении сведений о включенном в реестр объекте учета в едином реестре результатов научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ гражданского назначения, выполняемых за счет средств федерального бюджетаФорма извещения об изменениях, внесенных в классификатор межгосударственного фонда классификаторов технико-экономической информации железнодорожных администраций государств — участников содружестваФорма извещения об исключении сведений из регионального сегмента федерального регистра лиц страдающихФорма извещения об исключении сведений из регионального сегмента федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидностиФорма извещения об отказе в постановке на учет на предоставление субсидии для приобретения в собственность жилых помещений или строительства жилых помещенийФорма извещения об отказе в признании граждан нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма (безвозмездного пользования)Форма извещения об отказе в признании граждан нуждающимися в содействии города москвы в приобретенииФорма извещения об отказе в признании граждан нуждающимися в содействии города москвы в приобретении жилых помещений в рамках городских жилищных программФорма извещения об отказе о внесении изменений в учетное дело очередника южного административного округа г. москвы