Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности
Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2012 г. N 950н
ФОРМА ИЗВЕЩЕНИЯ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ
______________________________________
(наименование медицинской организации)
______________________________________
(адрес)
код медицинской -----------------------
организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
по ОКПО, по ОГРН --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
Извещение
об исключении сведений из регионального сегмента
Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими
и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)
заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности
жизни граждан или их инвалидности
1. Фамилия, имя, отчество:
___________________________________________________________________________
(заполняется печатными буквами)
2. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________
----- ----- ---------
3. Дата рождения: ¦ ¦ ¦ число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ год
--+-- --+-- --+-+-+--
--- ---
4. Пол: М ¦ ¦ Ж ¦ ¦
--- ---
5. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскому
классификатору административно-территориальных образований:
-----------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
6. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, II
группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления);
___________________________________________________________________________
7. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверения
личности, дата выдачи указанных документов:
___________________________________________________________________________
(наименование)
серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
-----------------------------------------
8. Серия и номер ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
9. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС 1
___________________________________________________________________________
10. Диагноз заболевания (состояние):
___________________________________________________________________________
-----------
11. Код заболевания по МКБ 2 : ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+--
12. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного
пенсионного страхования (при наличии):
------- ------- ------- -----
¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--
13. Обоснование для исключения (указать причину): _________________________
___________________________________________________________________________
Врач, выдавший направление ____________________________ _______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Руководитель медицинской организации: __________________________ __________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
----- ----- ---------
Дата выдачи направления: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-- --+-- --+-+-+--
М.П.
1 Полис обязательного медицинского страхования.
2 Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Источник - Приказ Минздрава России от 19.11.2012 № 950н