Хорошие продукты и сервисы
Наш Поиск (введите запрос без опечаток)
Наш Поиск по гостам (введите запрос без опечаток)
Поиск
Поиск
Бизнес гороскоп на текущую неделю c 18.11.2024 по 24.11.2024
Открыть шифр замка из трёх цифр с ограничениями

Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента федерального регистра лиц страдающих

или поделиться

Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента федерального регистра лиц страдающих

Изображение документа
Категории

blanki-zdravoohranenie-Forma_izvescheniya_ob_isklyuchenii_svedenij_iz_regionalnogo_segmenta_Federalnogo_registra_lic_strada

Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности

________________________________________________________________________________



Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2012 г. N 950н



ФОРМА ИЗВЕЩЕНИЯ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ



    ______________________________________

  (наименование медицинской организации)

  ______________________________________

                 (адрес)

код медицинской    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

организации        ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

по ОКПО, по ОГРН   L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

                               Извещение

           об исключении сведений из регионального сегмента

        Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими

          и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными)

       заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности

                   жизни граждан или их инвалидности

. Фамилия, имя, отчество:

___________________________________________________________________________

                    (заполняется печатными буквами)

. Фамилия, данная при рождении: __________________________________________

                --T-¬          --T-¬          --T-T-T-¬

. Дата рождения: ¦ ¦ ¦ число    ¦ ¦ ¦ месяц    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ год

                L-+--          L-+--          L-+-+-+--

            ---   ---

. Пол:     М ¦ ¦ Ж ¦ ¦

            ---   ---

Код  территории адреса места  жительства  больного  по  Общероссийскому

классификатору административно-территориальных образований:

  --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

  L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Сведения   об   инвалидностиребенок-инвалид  - 1,  I группа - 2,  II

группа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления);

___________________________________________________________________________

Серияномер паспорта (свидетельства  о  рожденииили  удостоверения

личности, дата выдачи указанных документов:

___________________________________________________________________________

                            (наименование)

серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года

___________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

                    --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬

. Серия и номер ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                    L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис  ОМС <1>

___________________________________________________________________________

. Диагноз заболевания (состояние):

___________________________________________________________________________

                              --T-T-T-T-¬

. Код заболевания по МКБ <2>: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                              L-+-+-+-+--

. Страховой номер индивидуального  лицевого счета в системе обязательного

пенсионного страхования (при наличии):

                     --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬

                     ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦

                     L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--

. Обоснование для исключения (указать причину): _________________________

___________________________________________________________________________

Врач, выдавший направление ____________________________     _______________

                           (фамилия, имя, отчество)          (подпись)

Руководитель медицинской организации: __________________________ __________

                                     (фамилия, имя, отчество)  (подпись)

                             --T-¬         --T-¬         --T-T-T-¬

Дата выдачи направления: число ¦ ¦ ¦   месяц ¦ ¦ ¦     год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦

                             L-+--         L-+--         L-+-+-+--

М.П.




--------------------------------



<1> Полис обязательного медицинского страхования.



<2> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.

Ячейка бибилиотеки документов

4841 — ячейка

Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов

Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео

Рекомендуем документыФорма извещения об изменении даты завершения публичного обсуждения проекта документа (предложения об отмене/прекращении применения действующего стандарта) (обязательная форма)Форма извещения об изменении документа в системе управления окружающей средой на лакокрасочных предприятиях города москвы (в формате Ворд 2023)Форма извещения об изменении сведений о включенном в реестр объекте учета в едином реестре результатовФорма извещения об изменении сведений о включенном в реестр объекте учета в едином реестре результатов научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ гражданского назначения, выполняемых за счет средств федерального бюджетаФорма извещения об изменениях, внесенных в классификатор межгосударственного фонда классификаторов технико-экономической информации железнодорожных администраций государств — участников содружестваФорма извещения об исключении сведений из регионального сегмента федерального регистра лиц страдающихФорма извещения об исключении сведений из регионального сегмента федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидностиФорма извещения об отказе в постановке на учет на предоставление субсидии для приобретения в собственность жилых помещений или строительства жилых помещенийФорма извещения об отказе в признании граждан нуждающимися в жилых помещениях, предоставляемых по договору социального найма (безвозмездного пользования)Форма извещения об отказе в признании граждан нуждающимися в содействии города москвы в приобретенииФорма извещения об отказе в признании граждан нуждающимися в содействии города москвы в приобретении жилых помещений в рамках городских жилищных программ