Форма извещения об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности________________________________________________________________________________Приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19 ноября 2012 г. N 950н
ФОРМА ИЗВЕЩЕНИЯ ОБ ИСКЛЮЧЕНИИ СВЕДЕНИЙ ИЗ РЕГИОНАЛЬНОГО СЕГМЕНТА ФЕДЕРАЛЬНОГО РЕГИСТРА ЛИЦ, СТРАДАЮЩИХ ЖИЗНЕУГРОЖАЮЩИМИ И ХРОНИЧЕСКИМИ ПРОГРЕССИРУЮЩИМИ РЕДКИМИ (ОРФАННЫМИ) ЗАБОЛЕВАНИЯМИ, ПРИВОДЯЩИМИ К СОКРАЩЕНИЮ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ ГРАЖДАН ИЛИ ИХ ИНВАЛИДНОСТИ ______________________________________ (наименование медицинской организации) ______________________________________ (адрес)код медицинской --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦по ОКПО, по ОГРН L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Извещение об исключении сведений из регионального сегмента Федерального регистра лиц, страдающих жизнеугрожающими и хроническими прогрессирующими редкими (орфанными) заболеваниями, приводящими к сокращению продолжительности жизни граждан или их инвалидности. Фамилия, имя, отчество:___________________________________________________________________________ (заполняется печатными буквами). Фамилия, данная при рождении: __________________________________________ --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬. Дата рождения: ¦ ¦ ¦ число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ год L-+-- L-+-- L-+-+-+-- --- ---. Пол: М ¦ ¦ Ж ¦ ¦ --- ---. Код территории адреса места жительства больного по Общероссийскомуклассификатору административно-территориальных образований: --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--. Сведения об инвалидности: ребенок-инвалид - 1, I группа - 2, IIгруппа - 3, III группа - 4, нет - 5 (в случае установления);___________________________________________________________________________. Серия, номер паспорта (свидетельства о рождении) или удостоверенияличности, дата выдачи указанных документов:___________________________________________________________________________ (наименование)серия _____________ номер _____________ выдан "__" ______________ ____ года___________________________________________________________________________ (кем выдан) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬. Серия и номер ОМС: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--. Наименование страховой медицинской организации, выдавшей полис ОМС <1>___________________________________________________________________________. Диагноз заболевания (состояние):___________________________________________________________________________ --T-T-T-T-¬. Код заболевания по МКБ <2>: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+--. Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательногопенсионного страхования (при наличии): --T-T-¬ --T-T-¬ --T-T-¬ --T-¬ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ L-+-+-- L-+-+-- L-+-+-- L-+--. Обоснование для исключения (указать причину): ____________________________________________________________________________________________________Врач, выдавший направление ____________________________ _______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)Руководитель медицинской организации: __________________________ __________ (фамилия, имя, отчество) (подпись) --T-¬ --T-¬ --T-T-T-¬Дата выдачи направления: число ¦ ¦ ¦ месяц ¦ ¦ ¦ год ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-- L-+-- L-+-+-+--М.П.
--------------------------------
<1> Полис обязательного медицинского страхования.
<2> Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем.
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео