zayavlenie-na-gosudarstvennuyu-registratsiyu-topologii-integralnoy-mikroskhemy
Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
государственной функции
по организации приема заявок
на государственную регистрацию
топологии интегральной микросхемы
и их рассмотрения и выдачи
в установленном порядке свидетельств
о государственной регистрации
топологии интегральной микросхемы
ОБРАЗЕЦ
Лицевая сторона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌──────────────────────┐ РТ │
│ │ │ -- │
│ N │ │ N Регистра- ┌─────────────────────┐│
│Входящий │ │ ционный │ ││
│ └──────────────────────┘ └─────────────────────┘│
│ │
│ от __ _________ ____ г. от __ ________ ____ г.│
│ │
│ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ │
│ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ │
│ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 │
│ │
│ ЗАЯВЛЕНИЕ │
│ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ │
│ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ) │
│ Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) │
│ отсутствие в топологии сведений, составляющих │
│ государственную тайну, и прошу (просим) │
│ зарегистрировать топологию │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: _________________________________│
│ (для правообладателя - │
│ юридического лица) │
│ │
│ ┌─┐ ┌─┐ │
│Указанное лицо является: │ │ государственным │ │ муниципальным │
│ └─┘ заказчиком; └─┘ заказчиком; │
│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││ │ исполнителем работ по │ │ государственному │ │ муниципальному │
│└─┘ └─┘ контракту └─┘ контракту │
│ │
│заказчик работ __________________________________________________________│
│ (наименование заказчика) │
│контракт от __________________________ N ________________________________│
│ │
│(Указывается полное имя или наименование заявителя(ей) и │
│его (их) место жительства или место нахождения, включая │
│указание страны. Данные о местожительстве автора(ов)- │
│заявителя(ей) приводятся в графе 9А) (Всего │
│ заявителей )│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ (отметить [X]) │
│ (заполняется, если заявитель является юридическим лицом, или состав │
│ заявителей не соответствует составу авторов) │
│ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ заявитель является │ │ передача прав автором или его │
│└─┘ работодателем автора └─┘ правопреемником заявителю │
│┌─┐ ┌─┐ ┌─┐ │
││ │ передача прав работодателем │ │ право наследования │ │ _____________│
│└─┘ заявителю └─┘ └─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ (в свидетельстве не указывается) │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│5. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ: │
│ │
│ страна число месяц год│
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ │
│ТОПОЛОГИИ │
│ (Заполняется в случае изменения правообладателя) │
│ │
│ Наименование/Имя: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Место нахождения (Место жительства), включая указание страны, телефон: │
│ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘
РТ Оборотная сторона
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐
│ ┌─┐ │
│7. АВТОРЫ Всего авторов ______ │ │ авторы отказались быть упомянутыми│
│ └─┘ в качестве таковых │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ (для указания сведений о других │
│7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ авторах необходимо заполнение РТ/Доп) │
│ │
│ Фамилия Имя Отчество: │
│ │
│Дата рождения число месяц год │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Место жительства, включая указание страны, телефон: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Краткое описание творческого вклада автора при создании данной │
│топологии: │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ Приведенные сведения верны. Автор: _______________/___________________│
│ подпись Фамилия И.О. │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ (отметить [X]) │
│ депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию: │
│┌─┐ │
││ │ полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых │
│└─┘ материалов, отображающих каждый слой регистрируемой топологии, в 1 │
│экз.: │
│ ┌─┐ │
│ │ │ послойные топологические чертежи на л. │
│ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│ │ │ сборочный топологический чертеж, включая спецификацию на л. │
│ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│ │ │ фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном носителе) л. │
│ └─┘ │
│ ┌─┐ │
│ │ │ фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в │
│ └─┘ интегральной микросхеме л. │
│ ┌─┐ │
│ │ │ машиночитаемый носитель │
│ └─┘ │
│┌─┐ │
││ │ реферат в 2 экз. │
│└─┘ │
│┌─┐ ┌─┐ │
││ │ дополнение к заявлению (РТ/Доп) на л. в 1 экз. │ │ доверенность(и)│
│└─┘ └─┘ в экз. на │
│┌─┐ л. │
││ │ документ об уплате государственной пошлины на л. в 1 экз. │
│└─┘ │
│┌─┐ документ, подтверждающий основания для освобождения от уплаты │
││ │ государственной пошлины, или для уменьшения ее размера, или для │
│└─┘ отсрочки ее уплаты на л. в 1 экз. │
│┌─┐ │
││ │ документ об уплате тарифа на л. в 1 экз. │
│└─┘ │
│┌─┐ │
││ │ ходатайство на л. в 1 экз. │
│└─┘ │
│┌─┐ │
││ │ иные документы на л. в 1 экз. │
│└─┘ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│9. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (включая почтовый индекс) │
│ │
│ Адресат (включая указание Фамилии И.О. получателя): │
│ │
│ Адрес электронной почты: Номер телефона: │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ │
│ (тел., адрес электронной почты, адрес и др. указываются по желанию │
│ правообладателя) │
│ │
├─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┤
│ ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ │
│ ______________________________________________________________________│
│ ______________________________________________________________________│
│ ______________________________________________________________________│
│ ______________________________________________________________________│
│ ______________________________________________________________________│
│ (От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с│
│ указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это│
│ учредительными документами, подпись скрепляется печатью юридического│
│ лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по│
│ доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана│
│ дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут│
│ быть размещены в РТ, размещаются в РТ/Доп.) │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘