Заявление о проведении добровольной государственной дактилоскопической регистрации. вариант 2

Приложение N 1 к Административному регламенту Министерства внутренних дел Российской Федерации по предоставлению государственной услуги по проведению добровольной государственной дактилоскопической регистрации в Российской Федерации
Форма

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРОВЕДЕНИИ ДОБРОВОЛЬНОЙ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ДАКТИЛОСКОПИЧЕСКОЙ РЕГИСТРАЦИИ
Штамп органа                          Начальнику __________________________
(наименование территориального органа
МВД России на районном уровне)
_____________________________________
_____________________________________
"__" __________ 20__ г.
N _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении добровольной государственной
дактилоскопической регистрации

Я, _____ гражданин, ___ законный представитель
________________________ ______________ ___________________________________
(фамилия)             (имя)                   (отчество)
_________________ ______________________________________________ __________
(дата рождения)               (место рождения)                    (пол)
_______________ ___________________________________________________________
(гражданство)         (сведения о регистрации по месту жительства)
Паспорт: _________ ______________ выдан ________ __________________________
(серия)   (N паспорта)                 (когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Действующий на основании (для законного представителя):
___________________________________________________________________________
(документ, N документа, кем, когда выдан)
в отношении гражданина:
________________________ ______________ ___________________________________
(фамилия)             (имя)                   (отчество)
_________________ ______________________________________________ __________
(дата рождения)               (место рождения)                    (пол)
_______________ ___________________________________________________________
(гражданство)         (сведения о регистрации по месту жительства)
____________ _________ _________ выдан _________ __________________________
(документ)   (серия)   (номер)                  (когда и кем выдан)
___________________________________________________________________________
Прошу   Вас   провести   добровольную   государственную  дактилоскопическую
регистрацию гражданина.

Сведения для контакта: ____________________________________________________
(почтовый адрес)
_____________________ _____________________________________________________
(электронный адрес)                  (контактный телефон)

"__" _________ 20__ г.                      Подпись ____________.



Источник - Приказ МВД России от 14.07.2012 № 696 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)