Дата инст- рукта- жа
|
Фамилия, имя, отчество инструк- тируемого
|
Год рожде- ния
|
Профес- сия, должность инструк- тируемого
|
Наименова- ние под- разделе- ния, в которое направля- ется инструкти- руемый
|
Фамилия, инициалы, должность инструк- тирующего
|
Подпись
|