51039
Приложение N 2
к Порядку и условиям оформления и выдачи
специальных удостоверений единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС, утвержденному приказом МЧС России,
Минздравсоцразвития России и Минфина России
от 11.04.2006 N 228/271/63н (дополнительно включено
приказом МЧС России, Министерства труда
и социальной защиты Российской Федерации
и Минфина России от 27.06.2012 N 367/6н/90н)
рекомендуемый образец
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
Согласие на обработку персональных данных
Я,
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи специального удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС.
1. Дата рождения:
|
|
|
(число, месяц, год)
|
2. Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
(наименование, серия и номер
|
|
документа, кем и когда выдан)
|
3. Адрес постоянного места жительства:
|
|
|
|
4. Специальное удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС (при наличии):
|
|
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
|
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи специального удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС:
|
|
|
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
|
(подпись)
|