51035
Приложение N 3
к Порядку и условиям оформления и
выдачи удостоверения участника
ликвидации последствий катастрофы на
Чернобыльской АЭС, утвержденному приказом
МЧС России, Минздравсоцразвития России
и Минфина России от 08.12.2006 N 727/831/165н
(дополнительно включено приказом МЧС России,
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации и Минфина России
от 27.06.2012 N 368/7н/91н)
рекомендуемый образец
В Министерство Российской Федерации
по делам гражданской обороны,
чрезвычайным ситуациям и ликвидации
последствий стихийных бедствий
Согласие на обработку персональных данных
Я,
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.
|
1. Дата рождения:
|
|
|
(число, месяц, год)
|
2. Документ, удостоверяющий личность:
|
|
|
(наименование, серия и номер
|
|
документа, кем и когда выдан)
|
3. Адрес постоянного места жительства:
|
|
|
|
4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС
|
(при наличии):
|
|
|
(серия и номер документа, кем и когда выдан)
|
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника
|
ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС:
|
|
|
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
г.
|
(Ф.И.О.)
|
|
|
|
|
(подпись)
|