50765
Приложение N 4
к Методике установления производителями
лекарственных препаратов предельных
отпускных цен на лекарственные
препараты, включенные в перечень
жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов,
утвержденной приказом
Минздравсоцразвития России и ФСТ России
от 3 ноября 2010 года N 961н/527-а
Сведения об объемах ввоза лекарственных препаратов, находящихся в обращении
на территории Российской Федерации
|
(наименование организации-заявителя)
|
N п/п
|
Наименование лекарственного препарата
|
Номер ГТД
|
Дата ГТД
|
Серия
|
Количество упаковок
|
Номер декларации
|
Дата декларации
|
Ввозная цена одной потребительской упаковки, руб. (без НДС)
|
Таможенная пошлина и таможенное оформление
|
Транспортные расходы
|
МНН
|
торговое название
|
|
|
|
|
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель организации-заявителя
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
|
М.П.
|
|
|
Исполнитель (Ф.И.О., телефон)
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
дополнительно в электронном виде представляются данные об объемах ввоза лекарственных препаратов по всем фактическим ценам и их объему за предшествующий год