Сведения об источниках происхождения денежных средств физического лица, использованных для формирова

(фамилия, имя, отчество физического лица - указать полностью)

(полное фирменное наименование организатора азартных игр, акции (доли) которого приобретаются)

(основной государственный регистрационный номер организатора азартных игр)

Стоимость приобретенных акций (долей) в уставном капитале организатора азартных игр

рублей

Номинальная стоимость приобретенных акций организатора азартных игр

рублей

Доля в уставном капитале организатора азартных игр приобретенных
акций (долей) организатора азартных игр с учетом ранее приобретенных акций (долей)

процентов

Местожительство

(почтовый индекс,

полный адрес)

Документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

Номер и серия документа

Кем и когда выдан документ

Дата рождения

Место рождения

Лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего частную

практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего

ИНН

Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица гражданства

делается запись - "Лицо без гражданства")

Номер телефона (факса)

с

"

"

г.

по

"

"

г.

Виды расходов, доходов и обязательств

Величина доходов, расходов1 и обязательств2

(тыс. рублей)

I.

Сведения о доходах

1.

Доход по основному месту работы, включая доход от работы по совместительству

2.

Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя физического лица в банках

3.

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

4.

Иные доходы (указать вид дохода):

а)

б)

в)

Итого сумма доходов

II.

Сведения о расходах

5.

Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством Российской Федерации

6.

Суммы уплаченных налогов в соответствии с законодательством иностранного государства

7.

Суммы, подлежащие взысканию на основании исполнительных документов

8.

Величина вложений физического лица в акции (доли) юридических лиц, которые находятся в процессе ликвидации, под внешним управлением либо признаны несостоятельными (банкротами) в установленном законодательством Российской Федерации порядке

9.

Иные фактически произведенные расходы

Итого сумма расходов

III.

Величина превышения суммы доходов над суммой расходов

IV.

Обязательства (всего)3

V.

Кредитор (должник)4 (с указанием вида и срока обязательства):

Итого доходов (сумма доходов за вычетом суммы расходов и обязательств)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество - указать полностью)

с проверкой достоверности настоящих сведений и прилагаемых к ним копий документов, а также содержащихся в сведениях и копиях документов персональных данных согласен (согласна).

"

"

20

г.

(подпись лица, представившего сведения)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество - указать полностью)

подтверждаю, что на дату представления сведений право распоряжения доходами, заявленными мною в сведениях, не ограничено (не обременено).

"

"

20

г.

(подпись лица, представившего сведения)

Достоверность и в случаях, предусмотренных Правилами подтверждения источников происхождения денежных средств, вносимых в оплату уставного капитала организатора азартных игр в букмекерской конторе или тотализаторе, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 13 июля 2011 года N 567, полноту информации, указанной в настоящих сведениях, подтверждаю.

"

"

20

г.

(подпись лица, представившего сведения)

Приложения (опись приложенных копий документов с указанием количества листов):

"

"

20

г.

(подпись лица, представившего сведения)