blanki-pravitelstvo-Svedeniya_ob_istochnikah_proishozhdeniya_denezhnyh_sredstv_fizicheskogo_lica_ispolzovannyh_dlya_form
Сведения об источниках происхождения денежных средств физического лица, использованных для формирования уставного капитала организатора азартных игр, представляемые в Федеральную налоговую службу
________________________________________________________________________________
Приложение к Правилам подтверждения источников происхождения денежных средств, вносимых в оплату уставного капитала организатора азартных игр в букмекерской конторе или тотализаторе
СВЕДЕНИЯ
об источниках происхождения денежных средств
физического лица, использованных для формирования
уставного капитала организатора азартных игр,
представляемые в Федеральную налоговую службу
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество физического лица - указать полностью)
___________________________________________________________________________
(полное фирменное наименование организатора азартных игр, акции (доли)
которого приобретаются)
___________________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер организатора азартных игр)
Стоимость приобретенных акций (долей) в уставном капитале организатора
азартных игр ___________________ рублей
Номинальная стоимость приобретенных акций организатора азартных игр
____________________ рублей
Доля в уставном капитале организатора азартных игр приобретенных акций
(долей) организатора азартных игр с учетом ранее приобретенных акций
(долей) ______________________ процентов
Раздел I. Личная информация
Местожительство _______________________________________________________
(почтовый индекс,
___________________________________________________________________________
полный адрес)
Документ, удостоверяющий личность _____________________________________
(вид документа)
Номер и серия документа _______________________________________________
Кем и когда выдан документ ____________________________________________
Дата рождения _________________________________________________________
Место рождения ________________________________________________________
Лицензии (патенты), иные документы физического лица, осуществляющего
частную практику, с указанием номера, даты и органа, их выдавшего
___________________________________________________________________________
ИНН ___________________________________________________________________
Гражданство (подданство) (в случае отсутствия у физического лица
гражданства делается запись - "Лицо без гражданства") _____________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона (факса) ________________________________________________
Раздел II. Сведения для определения источников
происхождения собственных средств физического лица
за период с "__" ___________ г.
по "__" ___________ г.
--------------------------------------------------------------------------
Виды расходов, доходов и обязательств ¦Величина доходов,
¦ расходов <1> и
¦ обязательств <2>
¦ (тыс. рублей)
-------------------------------------------------------+------------------
I. Сведения о доходах
1. Доход по основному месту работы, включая
доход от работы по совместительству
2. Доход от вкладов (депозитов), открытых на имя
физического лица в банках
3. Доход от ценных бумаг и долей участия в
коммерческих организациях
4. Иные доходы (указать вид дохода):
а)
б)
в)
Итого сумма доходов
II. Сведения о расходах
5. Суммы уплаченных налогов в соответствии с
законодательством Российской Федерации
6. Суммы уплаченных налогов в соответствии с
законодательством иностранного государства
7. Суммы, подлежащие взысканию на основании
исполнительных документов
8. Величина вложений физического лица в акции
(доли) юридических лиц, которые находятся в
процессе ликвидации, под внешним управлением
либо признаны несостоятельными (банкротами) в
установленном законодательством Российской
Федерации порядке
9. Иные фактически произведенные расходы
Итого сумма расходов
. Величина превышения суммы доходов над суммой
расходов
IV. Обязательства (всего) <3>
V. Кредитор (должник) <4> (с указанием вида и
срока обязательства):
Итого доходов (сумма доходов за вычетом суммы
расходов и обязательств)
--------------------------------------------------------------------------
Раздел III. Свидетельство о достоверности информации
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
с проверкой достоверности настоящих сведений и прилагаемых к ним копий
документов, а также содержащихся в сведениях и копиях документов
персональных данных согласен (согласна).
"__" ___________ 20__ г. ______________________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество - указать полностью)
подтверждаю, что на дату представления сведений право распоряжения
доходами, заявленными мною в сведениях, не ограничено (не обременено).
"__" _____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
Достоверность и в случаях, предусмотренных Правилами подтверждения
источников происхождения денежных средств, вносимых в оплату уставного
капитала организатора азартных игр в букмекерской конторе или тотализаторе,
утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 июля
г. N 567, полноту информации, указанной в настоящих сведениях,
подтверждаю.
"__" _____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
Приложения (опись приложенных копий документов с указанием количества
листов):
"__" _____________ 20__ г. ____________________________________________
(подпись лица, представившего сведения)
--------------------------------
<1> Для доходов (расходов), полученных (осуществленных) в иностранной валюте, величина доходов (расходов) учитывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату окончания периода, за который представляются сведения.
<2> Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Центрального банка Российской Федерации на дату окончания периода, за который представляются сведения.
<3> Указываются все имеющиеся на дату представления сведений текущие (срочные, просроченные) обязательства финансового характера.
<4> Указывается вторая сторона обязательства - кредитор, его фамилия, имя и отчество (полностью) или наименование юридического лица, а также адрес места жительства или юридический адрес.