1. Сведения о лице, поставленном на регистрационный учет по месту жительства
|
1.1. Фамилия
|
|
1.2. Имя
|
|
1.3. Отчество (при наличии)
|
|
|
1.4. Пол:
|
|
муж.
|
|
жен. (нужное отметить знаком "V")
|
|
1.5. Дата рождения
|
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
1.6. Место рождения
|
|
|
(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)
|
1.7. Сведения о документе, удостоверяющем личность
|
1.7.1. Вид документа
|
|
|
1.7.2. Серия
|
|
1.7.3. номер
|
|
,
|
1.7.4. Наименование органа и код подразделения, выдавшего документ
|
|
|
1.7.5. Дата выдачи
|
|
|
2. Сведения о постановке на регистрационный учет по месту жительства
|
2.1. Адрес места жительства:
|
а) республика (край, область, округ)
|
|
б) район
|
|
в) город
|
|
г) населенный пункт
|
|
|
(село, поселок и т.п.)
|
д) проспект, улица, переулок
|
|
е) дом
|
|
ж) корпус (строение)
|
|
з) квартира
|
|
2.1.1. Дата постановки на регистрационный учет по указанному месту жительства
|
|
|
(число, месяц, год)
|
2.2. Адрес предыдущего места жительства:
|
а) республика (край, область, округ)
|
|
б) район
|
|
в) город
|
|
г) населенный пункт
|
|
|
(село, поселок и т.п.)
|
д) проспект, улица, переулок
|
|
е) дом
|
|
ж) корпус (строение)
|
|
з) квартира
|
|
2.2.1. Дата снятия с регистрационного учета по месту жительства
|
|
|
(число, месяц, год)
|
|
|
|
|
|
Должностное лицо
|
|
(Ф.И.О., подпись должностного лица органа регистрационного учета)
|
|
Дата
|
|
|
|
|
|
|
|
М.П.
|
|
|