Сведения о планируемых объемах производства, изготовления, переработки или ввоза на территорию росси

на 20

г.

(наименование юридического лица)

ИНН

(идентификационный номер налогоплательщика)

ОГРН

(основной государственный регистрационный номер)

(место нахождения юридического лица)

(телефон, факс, адрес электронной почты)

Лицензия

(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом их производства, изготовления, переработки, либо номер и срок действия разовой лицензии на ввоз на территорию Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ)

Наркотические средства и психотропные вещества

Вид оборота наркотического средства или психотропного вещества

Единица измерения

Количество

наименование

форма выпуска, дозировка, количество единиц лекарственной формы в упаковке

1

2

3

4

5

Руководитель юридического лица

(фамилия, инициалы)

(подпись)

Должностное лицо, ответственное за заполнение формы

(должность)

(фамилия, инициалы)

(подпись)

(номер телефона)

(дата)