Сведения о лицах, обучающихся по программе подготовки, переподготовки, повышения квалификации водите

(Заполняется на бланке

организации, осуществляющей образовательную деятельность)

Приложение N 1

к Порядку взаимодействия с организациями,

осуществляющими образовательную деятельность и

реализующими основные программы

профессионального обучения водителей

транспортных средств соответствующих категорий и

подкатегорий, и направления экзаменатора,

утвержденному приказом МВД России от 31.01.2017 N 33

(рекомендуемый образец)

Руководителю

(наименование подразделения Госавтоинспекции)

о лицах, обучающихся по программе

водителей транспортных средств

(подготовки, переподготовки, повышения квалификации)

Организация:

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, адрес местонахождения)

Категория (подкатегория) ТС:

N группы

Дата начала обучения:

Дата окончания обучения:

Анкетные данные

Документ, удостоверяющий личность

N п/п

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Наименование документа

Серия, номер

Кем выдан

Код подразделения

Дата выдачи

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Адрес регистрации (пребывания)

Медицинское заключение

Водительское удостоверение1

Подпись кандидата в водители

Страна

Регион

Населенный пункт

Улица

Дом

Корпус

Квартира

Серия и номер

Дата выдачи

Регион выдачи

Наименование медучреждения

Серия и номер

Категории (подкатегории)

Стаж

С обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" согласен

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

"

"

20

г.

(должность, подпись, Ф.И.О. уполномоченного лица организации, осуществляющей образовательную деятельность)