svedeniya-o-litsakh
Приложение N 1
к Приказу Роспотребнадзора
от 8 августа 2006 г. N 233
Образец
Сведения о лицах,
пострадавших от радиационного воздействия
и подвергшихся радиационному облучению в результате
чернобыльской и других радиационных катастроф
и инцидентов
Наименование организации ОКАТО
|
Почтовый адрес
|
N
п/п
|
Сведения о лицах
|
Сведения об облучении
|
Индентификаторы
|
Эффективная доза,
мЗв
|
Эквива-
лентная
доза, мЗв
|
Цифровые
|
Прочие
|
Ф.И.О.
|
Дата
рож-
дения
|
Ста-
тус
<1>
|
Дата
инци-
дента
|
Про-
фес-
сия
<4>
|
Пол
(м,
ж)
|
Вид
ИИ
<2>
|
Доза
от
внеш-
него
облу-
чения
|
Доза от
внут-
реннего
облуче-
ния
|
Часть
тела
<3>
|
До-
за
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
--------------------------------
<1> Статус работника: 1 - работал весь отчетный год, 2 -
прикомандирован в отчетном году (дозы указываются за все время
прикомандирования), 3 - уволился (дозы указываются с начала года
до увольнения), 4 - вышел на пенсию, 5 - умер.
<2> Вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 - рентгеновское,
2 - альфа-, 3 - бета-, 4 - гамма-излучения, 5 - нейтронное,
6 - другие, 7 - поступление радионуклидов в организм.
<3> Часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы.
<4> Указывается профессия в соответствии с утвержденным
перечнем, для граждан, пострадавших вне производства, производится
запись "население".
Руководитель
Организации _________________________ ____________________
(Ф.И.О.) (подпись)
Должностное лицо,
ответственное за
составление формы __________________ _____________ _____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
___________________ "__" ________ 20__ год
(номер контактного (дата составления
телефона) документа)