Сведения о лицах с установленной причинной связью заболеваний инвалидности смерти пример заполнения

Сведения о лицах с установленной причинной связью заболеваний, инвалидности, смерти (пример заполнения). Форма N Р-3 "Причинная связь"

________________________________________________________________________________



Приложение 3 к Методическим рекомендациям по регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению

Форма Р-3 "Причинная связь"

Сведения о лицах с установленной причинной связью заболеваний, инвалидности, смерти



-----------------------------------------------------------------------------

¦                                                          Отчетный год 2007¦

+---------------------------------------------------------------------------+

¦Наименование организации, ОКАТО ¦ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии"      ¦

+--------------------------------+------------------------------------------+

¦Почтовый адрес ¦197124, Санкт-Петербург,                                   ¦

---------------+------------------------------------------------------------

----------------------------T-----------------------------------------------

¦ N ¦ Ф.И.О.  ¦   Дата   ¦Пол¦Кате-¦Дата      ¦Наименование¦Фак-¦Приме-¦Ста-¦

¦п/п¦         ¦ рождения ¦(м,¦гория¦экспертно-¦организации,¦тор ¦чание ¦тус ¦

¦   ¦         ¦          ¦ж) ¦<1>  ¦го совета ¦установившей¦<2> ¦<3>   ¦<4> ¦

¦   ¦         ¦          ¦   ¦     ¦          ¦ причинную  ¦    ¦      ¦    ¦

¦   ¦         ¦          ¦   ¦     ¦          ¦   связь    ¦    ¦      ¦    ¦

+---+---------+----------+---+-----+----------+------------+----+------+----+

¦ 1 ¦    2    ¦    3     ¦ 4 ¦  5  ¦    6     ¦     7      ¦ 8  ¦  9   ¦ 10 ¦

+---+---------+----------+---+-----+----------+------------+----+------+----+

¦1  ¦Васин    ¦02.02.1966¦м  ¦3    ¦02.02.1995¦Северо-     ¦2   ¦20,00 ¦3   ¦

¦   ¦Сергей   ¦          ¦   ¦     ¦          ¦Западный    ¦    ¦      ¦    ¦

¦   ¦Иванович ¦          ¦   ¦     ¦          ¦эксп. совет ¦    ¦      ¦    ¦

+---+---------+----------+---+-----+----------+------------+----+------+----+

¦2  ¦Зуева    ¦02.03.1942¦ж  ¦2    ¦03.03.1999¦Северо-     ¦1   ¦45,25 ¦1   ¦

¦   ¦Антонина ¦          ¦   ¦     ¦          ¦Западный    ¦    ¦      ¦    ¦

¦   ¦Федоровна¦          ¦   ¦     ¦          ¦эксп. совет ¦    ¦      ¦    ¦

+---+---------+----------+---+-----+----------+------------+----+------+----+

¦3  ¦Трубина  ¦01.01.1951¦ж  ¦7    ¦03.03.1999¦Северо-     ¦1   ¦50,00 ¦2   ¦

¦   ¦Эльвира  ¦          ¦   ¦     ¦          ¦Западный    ¦    ¦      ¦    ¦

¦   ¦Семеновна¦          ¦   ¦     ¦          ¦эксп. совет ¦    ¦      ¦    ¦

---+---------+----------+---+-----+----------+------------+----+------+-----

Руководитель организации     Лебедев Иван Фомич

                       __________________________ _______________________

                                (Ф.И.О.)                 (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы        _______________________ ______________ ___________

                             (должность)          (Ф.И.О.)     (подпись)

                  (812)-245-56-73

            ____________________________ "___" _________________ 20__ год

            (номер контактного телефона)   (дата составления документа)

--------------------------------

<1> Категории граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС; 2 - граждане, проживающие (работающие), эвакуированные или переселенные (переселяемые), в том числе добровольно, с территорий, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ЧАЭС; 3 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию вследствие аварии на ЧАЭС; 4 - участники ликвидации последствий аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 5 - граждане, проживающие, эвакуированные или переселенные (переселяемые), в том числе добровольно, с территорий, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 6 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию вследствие аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 7 - граждане, подвергшиеся воздействию радиации в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в 1949 - 1963 гг.; 8 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в 1949 - 1963 гг.; 9 - лица из подразделений особого риска (ПОР); 10 - другие.

<2> Фактор установления причинной связи с воздействием радиации: 1 - заболевание, 2 - инвалидность, 3 - смерть.

<3> Примечание - может быть указана доза облучения, мЗв (при наличии официальных данных).

<4> Статус граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - прожил в Регионе весь отчетный год; 2 - убыл из Региона в отчетном году; 3 - прибыл в Регион в отчетном году; 4 - умер в отчетном году.