Заявка на регистрацию доменного имени
(приложение к договору об оказании услуг по регистрации доменного имени)

Приложение N 1 к Договору об оказании услуг по регистрации доменного имени от "___"________ ____ г. N ____

Заявка на регистрацию доменного имени
1. N договора: _________________________________________________
2. Заказчик:
2.1. Наименование/Ф.И.О. - _____________________________________
2.2. ИНН Заказчика - ___________________________________________
2.3. Адрес местонахождения/места жительства - __________________
2.4. Контактные телефоны - _____________________________________
2.5. Факс - ____________________________________________________
2.6. Адрес электронной почты - _________________________________
2.7. Паспортные данные и дата рождения (если Заказчик - физическое лицо или индивидуальный предприниматель): ________________________________
3. Логин: ______________________________________________________
4. Имя регистрируемого домена: _________________________________
5. Административный пароль: ____________________________________
6. Технический пароль: _________________________________________

Приложение:
Вариант для юридического лица: 1. Копия свидетельства о государственной регистрации юридического лица.

Вариант для физического лица: 1. Копия паспорта (или: документа, удостоверяющего личность).

Вариант для индивидуального предпринимателя: 1. Копия свидетельства о регистрации и копия паспорта.

Заказчик
_____________/_______________