Приложение

к Порядку организации выдачи

сертификатов ключей подписей

уполномоченных лиц исполнительных органов

государственной власти Московской области

и государственных органов Московской области

Форма

                                  ЗАЯВКА

                НА РЕГИСТРАЦИЮ В РЕЕСТРЕ УПОЛНОМОЧЕННЫХ ЛИЦ

               ИСПОЛНИТЕЛЬНЫХ ОРГАНОВ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ВЛАСТИ

               МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ И ГОСУДАРСТВЕННЫХ ОРГАНОВ

                            МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

1. ________________________________________________________________________

    (наименование исполнительного органа государственной власти Московской

            области или государственного органа Московской области)

2. Список уполномоченных лиц, которых необходимо внести в Реестр:

    2.1. Ф.И.О., должность ________________________________________________

    телефон/факс __________________________________________________________

    e-mail ________________________________________________________________

    права подписи определенных видов документов <*> _______________________

    2.2. Ф.И.О., должность ________________________________________________

    телефон/факс __________________________________________________________

    e-mail ________________________________________________________________

    права подписи определенных видов документов <*> _______________________

    2.3. Ф.И.О., должность ________________________________________________

    телефон/факс __________________________________________________________

    e-mail ________________________________________________________________

    права подписи определенных видов документов <*> _______________________

Подпись  (руководителя   исполнительного   органа   государственной  власти

Московской области или государственного органа Московской области)

Дата

Печать

--------------------------------

<*> В данной строке указываются:

- право подписи при размещении государственного заказа;

- право подписи при сдаче налоговой отчетности и т.д.