Сведения о вывозимых наркотических и психотропных лекарственных средствах

N п/п

Наименование наркотического и психотропного лекарственного средства (дозировка, форма выпуска)

Организация-производитель

Страна организации-производителя

Номер регистрационного удостоверения и дата государственной регистрации

Единица измерения

Количество

Срок годности указанных наркоти-ческих и психотроп-ных лекар-ственных средств

Стоимость указанных наркотических и психотропных лекарственных средств

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Итого

Руководитель организации-заявителя

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О.)

Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации

М.П.

(подпись)

(Ф.И.О.)