50039
Приложение
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 23 мая 2022 г. N 313н
(Форма)
|
В
|
|
|
|
(полное наименование бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося филиалом главного бюро (главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти, Федерального бюро медико-социальной экспертизы), в которое подается заявление)
|
|
|
|
от
|
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Статус заявителя
|
|
|
|
(получатель услуги, законный
(уполномоченный) представитель)
|
Заявление
о проведении медико-социальной экспертизы
1. Прошу выдать :
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
копию акта медико-социальной экспертизы гражданина;
|
|
|
|
копию протокола медико-социальной экспертизы гражданина;
|
|
|
|
индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида);
|
провести медико-социальную экспертизу
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
с целью (нужное указать):
|
определения причины смерти инвалида, лица, пострадавшего в результате несчастного случая на
|
производстве, профессионального заболевания, катастрофы на Чернобыльской АЭС и других радиационных или техногенных катастроф либо в результате ранения, контузии, увечья или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, в случаях, когда законодательством Российской Федерации предусматривается предоставление семье умершего мер социальной поддержки.
|
Сведения об умершем:
(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего, дата смерти, номер и дата актовой записи о смерти)
(сведения об инвалидности (при наличии) умершего)
;
(сведения о родственных связях с умершим)
|
выдачи дубликата справки, подтверждающей факт установления инвалидности, степени утраты
|
профессиональной трудоспособности в процентах
;
(указать обстоятельства утраты (порчи) справки и место ее выдачи)
|
выдачи новой справки, подтверждающей факт установления инвалидности, в случае изменения
|
фамилии, имени, отчества, даты рождения гражданина;
|
|
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида
|
(ребенка-инвалида) в связи с изменениями персональных данных инвалида (ребенка-инвалида), устранения технических ошибок (описок, опечаток, грамматических или арифметических ошибок либо подобных ошибок);
|
|
внесения исправлений в индивидуальную программу реабилитации или абилитации инвалида
|
(ребенка-инвалида) в связи с изменением антропометрических данных инвалида (ребенка-инвалида), уточнением характеристик ранее рекомендованных видов реабилитационных и (или) абилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг;
|
|
включения в индивидуальную программу реабилитации или абилитации ребенка-инвалида
|
рекомендаций о товарах и услугах, предназначенных для социальной адаптации и интеграции в общество детей-инвалидов, за счет средств (части средств) материнского (семейного) капитала;
|
|
обжалования решения бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах, являющегося
|
филиалом главного бюро (далее - бюро) в целях изменения
(полное наименование бюро)
(указать цель)
|
обжалования решения главного бюро медико-социальной экспертизы по соответствующему
|
субъекту Российской Федерации, находящегося в ведении Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, главного бюро медико-социальной экспертизы, находящегося в ведении иных федеральных органов исполнительной власти (далее - главное бюро)
в целях изменения
(полное наименование главного бюро)
;
(указать цель)
|
иной целью, установленной законодательством Российской Федерации (указать)
|
.
2. Предпочтительная форма проведения медико-социальной экспертизы:
|
с личным присутствием (очно);
|
необходимо предоставление услуги по переводу русского жестового языка:
|
|
сурдопереводу
|
|
|
|
тифлосурдопереводу
|
|
|
|
без личного присутствия (заочно);
|
|
|
|
дистанционно с применением информационно-коммуникационных технологий (при обжаловании
|
решения бюро, главного бюро).
3. Сведения о получателе услуги по проведению медико-социальной экспертизы:
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Дата рождения
(число, месяц, год)
Гражданство
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное указать)
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
Контактный номер телефона (при наличии): домашний
мобильный
Адрес электронной почты (при наличии)
4. Сведения о законном или уполномоченном представителе получателя услуги (при наличии):
Фамилия, имя, отчество (при наличии)
Документ, удостоверяющий полномочия законного (уполномоченного) представителя
Дата рождения
(число, месяц, год)
Гражданство
(гражданин Российской Федерации, иностранный гражданин, лицо
без гражданства (нужное указать)
Сведения о месте жительства (месте пребывания, месте фактического проживания (нужное указать)
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность
(наименование, серия и номер, дата и место выдачи, наименование органа, выдавшего документ, удостоверяющий личность, дата выдачи)
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
Контактный номер телефона (при наличии): домашний
мобильный
Адрес электронной почты (при наличии)
5. Прошу результаты предоставления услуги по проведению медико-социальной экспертизы:
|
вручить в бюро, главном бюро, Федеральном бюро медико-социальной экспертизы;
|
|
|
направить почтовым отправлением по адресу
|
|
;
(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, населенный пункт, улица, номер дома, корпуса, квартиры)
|
направить в форме электронного документа в личный кабинет федеральной государственной
|
информационной системы "Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)" (далее - Единый портал) (при направлении заявления через Единый портал).
6. Предпочтительный способ информирования о ходе рассмотрения заявления получателя услуги (его законного или уполномоченного представителя) (нужное отметить):
|
по телефону, включая сотовую связь;
|
|
|
СМС - информирование;
|
|
|
|
посредством почтовых отправлений;
|
|
|
|
по электронной почте;
|
|
|
|
личный кабинет на Едином портале (при направлении заявления через Единый портал).
|
7. Перечень документов, приложенных к заявлению:
|
Подтверждаю согласие на обработку персональных данных получателя услуги и законного
|
(уполномоченного) представителя (указать нужное) в порядке, предусмотренном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"1, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, в целях и объеме, необходимом для проведения медико-социальной экспертизы.
|
|
|
|
|
Дата (день, месяц, год)
|
|
(подпись заявителя)
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
1 Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2021, N 27, ст. 5159.