49393
Документ обязателен к применению
в соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ
Составляется работником
_____________ __________________
(должность) (наименование работодателя)
от _____________________________
(Ф.И.О., должность обратившегося)
адрес для переписки
Заявление
о начислении и выплате
пособия по временной нетрудоспособности
в связи с несчастным случаем на производстве
Несчастный случай произошёл со мной __ (указать дату). Листок нетрудоспособности предъявлен к оплате __ (указать дату), однако до настоящего времени пособие не выплачено.
В соответствии с ч. 1 ст. 15 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» прошу назначить и выплатить мне пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве за период с __ по __ (укажите период).
О результатах рассмотрения заявления прошу сообщить в установленном порядке.
Приложения (приложите к заявлению подтверждающие документы):
- Копия листка нетрудоспособности на (указать количество листов) листах ‒ 1 экземпляр.
- Справка о сумме заработка с предыдущего места работы (при необходимости) ‒ 1 экземпляр.
«___» __________ 20__ года ____________________
(подпись)