Залоговое распоряжение. Форма № 5
Приложение N 1 к Распоряжению Комитета по управлению имуществом Москвы от 18 июня 1997 г. N 1743-Р
Форма N 5
ЗАЛОГОВОЕ РАСПОРЯЖЕНИЕ
"___"________ 199_ г.
Залогодатель: N лицевого счета _____________
--- ---
статус: ¦ ¦владелец ¦ ¦ номинальный держатель
--- ---
-----------------------------------------------------------------
¦_______________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование ¦
¦ для юридических лиц, в лице кого) ¦
¦в лице ________________________________________________________¦
-----------------------------------------------------------------
Залогодержатель:
N лицевого счета ___________
-----------------------------------------------------------------
¦_______________________________________________________________¦
¦ (Ф.И.О. для физических лиц или полное наименование ¦
¦ для юридических лиц) ¦
¦удостоверяющий документ: ____________________________________ ¦
¦ (паспорт, свидет. о регистр., иное) ¦
¦серия ____________ N ______________ ¦
¦выдан, зарегистрирован (кем, когда) ___________________________¦
¦________________________________________"__"_________ 19___ г. ¦
¦в лице ________________________________________________________¦
-----------------------------------------------------------------
* В случае отсутствия у Залогодержателя лицевого счета исполнение данного распоряжения производится при наличии анкеты зарегистрированного лица, содержащей данные, необходимые для открытия лицевого счета Залогодержателя, а также сведения об уполномоченных представителях.
1. Настоящим просим внести в реестр владельцев ценных бумаг
запись о факте:
---
¦ ¦ возникновения зарегистрированного залога
---
---
¦ ¦ прекращения зарегистрированного залога
---
---
¦ ¦ изменения числа ценных бумаг, являющихся предметом залога
---
---
¦ ¦ иного обременения обязательствами ___________________________
---
_________________________________________ следующих ценных бумаг:
Эмитент _________________________________________________________
--- ---
Категория акций: ¦ ¦ обыкновенные ¦ ¦ привилегированные _________
--- --- (тип)
Код гос. регистрации акций: N ________ от "__ "________ 19__ г.
Номинальная стоимость _________ (__________________________) руб.
Количество передаваемых ценных бумаг _____ (______________) штук.
2. Ценные бумаги находятся в залоге:
---
¦ ¦ с передачей их Залогодержателю (заклад)
---
---
¦ ¦ без передачи их Залогодержателю (простой залог)
---
3. Бланки ценных бумаг (при бланковой форме выпуска), являющихся
предметом залога, находятся:
--- ---
¦ ¦ у Залогодателя ¦ ¦ у Залогодержателя
--- ---
---
¦ ¦ на хранении (где) ___________________________________________
---
4. Право на получение дохода по ценным бумагам, являющимся
предметом залога, принадлежит:
---
¦ ¦ Залогодателю
---
---
¦ ¦ Залогодержателю
---
5. Право на отчуждение ценных бумаг, являющихся предметом залога,
---
¦ ¦ принадлежит Залогодателю при условии получения согласия
--- Залогодержателя
---
¦ ¦ принадлежит Залогодателю без получения согласия
--- Залогодержателя
---
¦ ¦
--- не принадлежит Залогодателю
6. Право голоса на общих собраниях акционеров принадлежит:
--- ---
¦ ¦ Залогодателю ¦ ¦ Залогодержателю
--- ---
7. Перечень прилагаемых документов:
---
¦ ¦ Договор о залоге
---
--- Договор по основному обязательству, обеспечением которого
¦ ¦ является залог, в котором определены условия залога
--- (в случае отсутствия отдельного договора о залоге)
---
¦ ¦ Иные документы ______________________________________________
---
Подпись Залогодателя Подпись Залогодержателя
____________________ _______________________
М.П. М.П.
Источник - Распоряжение Москомимущества от 18.06.1997 № 1743-Р