Исковое заявление в суд общей юрисдикции о взыскании недополученной суммы страховой выплаты

В ___________________ районный суд  1

Истец: _______________________________
(наименование или Ф.И.О.
выгодоприобретателя)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Представитель истца: _________________
(Ф.И.О.)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Ответчик: ____________________________
(Ф.И.О. причинителя вреда)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
эл. почта: ___________________________

Сумма иска: _______________ рублей  2
Госпошлина: _______________ рублей  3

Исковое заявление о взыскании недополученной суммы страховой выплаты
По договору обязательного страхования от "__"__________ ____ г. N ____,
полис от "___"________________ _____ г. N _________, страхователем является
______________________________, страховщиком - ___________________________.
(Ф.И.О. или наименование                     (наименование страховщика)
страхователя)
Истец  является потерпевшим (или: иждивенцем потерпевшего) в результате
дорожно-транспортного  происшествия,  произошедшего "__"___________ ____ г.
в _____ часов _____ минут по адресу: ______________________________________
с участием ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(марки, модели, государственные регистрационные номера
транспортных средств, Ф.И.О. водителей, наименования страховых компаний,
серии, номера страховых полисов)

что подтверждается _______________________________________________________.
В  результате  данного  дорожно-транспортного  происшествия  истцу  был
причинен вред в форме ____________________________________________________,
а именно: ___________________________________, в размере _____ (__________)
рублей, что подтверждается _______________________________________________.
Причинителем вреда признан ответчик, что подтверждается ______________.
"__"___________ ____ г. истцу _________________________________________
(наименование страховщика)
была  осуществлена   предусмотренная  договором  обязательного  страхования
от "___"_____________ _____ г. N ______ страховая выплата в полном размере,
а именно: ____ (__________) рублей, в следующем порядке: __________________
______________________, что подтверждается _______________________________.
Размер осуществленной ____________________________ страховой выплаты на
(наименование страховщика)
_____ (_____________) рублей меньше размера фактически причиненного истцу в
результате дорожно-транспортного происшествия вреда.
Согласно п. 3 ст. 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих (использование транспортных средств, механизмов, электрической энергии высокого напряжения, атомной энергии, взрывчатых веществ, сильнодействующих ядов и т.п.; осуществление строительной и иной, связанной с нею деятельности и др.), обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего.
Обязанность возмещения вреда возлагается на юридическое лицо или гражданина, которые владеют источником повышенной опасности на праве собственности, праве хозяйственного ведения или праве оперативного управления либо на ином законном основании (на праве аренды, по доверенности на право управления транспортным средством, в силу распоряжения соответствующего органа о передаче ему источника повышенной опасности и т.п.).
Требование (претензию) истца от "___"_____________ ____ г. N ________ о
возмещении    вреда,   причиненного   в  результате   дорожно-транспортного
происшествия в форме _______________, в размере, превышающем осуществленную
страховщиком  страховую  выплату  по  договору  обязательного   страхования
от "__"____________ ____ г. N _____, а именно: _____ (____________) рублей,
ответчик добровольно не удовлетворил, сославшись на _______________________
(мотивы отказа)
(или: осталось без ответа), что подтверждается ___________________________.
На основании вышеизложенного и руководствуясь п. 3 ст. 1079 Гражданского кодекса Российской Федерации, ст. ст. 131 - 132 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, прошу:

обязать ответчика возместить вред, причиненный в результате дорожно-транспортного происшествия в форме _________________________, в размере, превышающем осуществленную страховщиком страховую выплату по договору обязательного страхования от "__"___________ ____ г. N _____, а именно: _____ (__________) рублей.

Приложения:
1. Договор обязательного страхования от "__"___________ ____ г. N _____.
2. Страховой полис от "__"___________ ____ г. N _____.
3. Документы, подтверждающие обстоятельства дорожно-транспортного происшествия.
4. Документы, подтверждающие причинение истцу вреда и его размер.
5. Документы, подтверждающие признание вины за ответчиком.
6. Документы, подтверждающие размер осуществленной страховщиком истцу страховой выплаты.
7. Копия требования (претензии) истца от "__"___________ ____ г. N _____.
8. Доказательства отказа ответчика от удовлетворения требования истца.
9. Копии искового заявления и приложенных к нему документов ответчику.
10. Расчет суммы иска.
11. Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины.
12. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если исковое заявление подписывается представителем истца).
13. Иные документы, подтверждающие обстоятельства, на которых истец основывает свои требования.

"__"___________ ____ г.

Истец (представитель)
_____________________
(подпись)


1 При цене иска, не превышающей пятидесяти тысяч рублей, в качестве суда первой инстанции спор рассматривает мировой судья (пп. 5 п. 1 ст. 23 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации), свыше пятидесяти тысяч рублей - в качестве суда первой инстанции спор рассматривает районный суд (ст. 24 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации).
2 Цена иска по искам о взыскании денежных средств, согласно пп. 1 п. 1 ст. 91 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, определяется исходя из взыскиваемой денежной суммы.
3 Госпошлина при подаче искового заявления имущественного характера, подлежащего оценке, согласно пп. 1 п. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации, при цене иска до 20 000 рублей составляет 4 процента цены иска, но не менее 400 рублей, от 20 001 рубля до 100 000 рублей - 800 рублей плюс 3 процента суммы, превышающей 20 000 рублей, от 100 001 рубля до 200 000 рублей - 3 200 рублей плюс 2 процента суммы, превышающей 100 000 рублей, от 200 001 рубля до 1 000 000 рублей - 5 200 рублей плюс 1 процент суммы, превышающей 200 000 рублей, свыше 1 000 000 рублей - 13 200 рублей плюс 0,5 процента суммы, превышающей 1 000 000 рублей, но не более 60 000 рублей.