Рапорт (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Порядку, утвержденному приказом МЧС России от 12.01.2012 N 5 (в ред. Приказа МЧС России от 22.07.2013 N 478)
Рекомендуемый образец
_______________________________________
(наименование Уполномоченного органа
или его территориального подразделения)
от ___________________________________,
(специальное звание, Ф.И.О.)
проживающего (зарегистрированного)
по адресу:
_______________________________________
(индекс, почтовый адрес,
_______________________________________
контактные телефоны,
_______________________________________
электронный адрес)

Рапорт

Прошу признать меня, _________________________________________________,
(Ф.И.О.)
нуждающимся в служебном жилом помещении  и принять на учет  для обеспечения
служебным жилым помещением в ______________________________________________
(наименование субъекта
___________________________________________________________________________
Российской Федерации и административно-территориального образования
___________________________________________________________________________
субъекта Российской Федерации (для городов федерального значения
наименование административно-территориального образования субъекта
Российской Федерации не указывать)
Паспорт _______________________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
__________________________________________________________________________.
Удостоверение личности ________________________________________________
(серия, номер, кем и когда выдано)
___________________________________________________________________________
Личный номер __________________________________________________________
Первый  контракт  о  прохождении  службы  заключен (для офицеров - дата
получения   офицерского   звания  в  связи  с  окончанием  образовательного
учреждения) "__" ____________________ г.
Место прохождения службы: _____________________________________________
Состав семьи:
супруга (супруг) ______________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
дети __________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
__________________________________________________________________
(Ф.И.О., дата рождения)
иные члены семьи: _____________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
_____________________________________________________
(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)
Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам социального
найма  и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам моей семьи
на территории _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Денежные  средства  на  приобретение или строительство жилых помещений,
субсидии   в  виде  безвозмездной  финансовой  помощи  или  государственные
жилищные сертификаты (ГЖС) мною и членами моей семьи
___________________________________________________________________________
(указывается "не получались" или "получались");
___________________________________________________________________________
(в случае получения денежных средств или безвозмездной
финансовой помощи указать
___________________________________________________________________________
орган, осуществивший выплату, дату и сумму выплаты);
___________________________________________________________________________
(в случае получения ГЖС - орган, выдавший ГЖС,
серию и номер ГЖС, место реализации)
Сведения  об участии в приватизации жилых помещений мной и членами моей
семьи на территории _______________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации)
Я  и  члены  моей  семьи  достоверность  и  полноту  настоящих сведений
подтверждаем.   Даем   согласие   на   проведение   Уполномоченным  органом
(территориальным    подразделением    Уполномоченного    органа)   проверки
представленных   сведений  в  федеральных  органах  исполнительной  власти,
включая  Федеральную  налоговую  службу,  Федеральную  миграционную службу,
Федеральную  службу  государственной регистрации, кадастра и картографии, а
также согласие на обработку персональных данных.
В   случае   изменения  представляемых  сведений  обязуемся  в  течение
пятнадцати   дней   направить   в   Уполномоченный  орган  (территориальное
подразделение Уполномоченного органа) измененные сведения.

"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись сотрудника ФПС, Ф.И.О.)

"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

Наличие необходимых документов проверено.
"__" ______________ 20__ г. _______________________________________________
(наименование должности)
М.П.            _______________________________________________________
(подпись)                    (Ф.И.О.)



Источник - Приказ МЧС России от 12.01.2012 № 5 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)