Рапорт (заявление) о предоставлении путевки в ЦВМиР МВД России с ходатайством руководителя подразделения ФМС России
Приложение N 3 к Положению о санаторно-отборочной комиссии ФМС России
Председателю санаторно-отборочной комиссии
__________________________________________
(Департамент, управление, подразделение)
РАПОРТ
Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне, _____________________________
__________________________________________________________________________,
(звание; фамилия, имя, отчество - полностью)
и членам моей семьи:_______________________________________________________
(фамилия, инициалы, дети - указать год рождения)
___________________________________________________________________________
________________________________________________ путевки в ЦВМиР МВД России
в __________ 20__ г.
(указать месяц)
Амбулаторная карта N __________, ЦП N ____ МВД России.
Льготы: ________________ (серия __________ N _________ выдано ___________).
(ВБД, ЧАЭС и др.)
Медицинские справки прилагаю. Решение СОК на основании протокола N _
Сл. тел. (49___) ________________ от "__" _____________ 20__ г.
Дом. тел. (49___) _______________ выделяется в счет лимита _____________
С. телефон 8(______) ____________ (указать месяц,
заезд)
_________________________________ _________ путевка(и) в ЦВМиР _________
(подпись) (указать (Юность,
количество) Сосновый)
"__" ______________ 20__ г. Председатель СОК
Ходатайство начальника подразделения М.П. _____________________________
____________________________________ (подпись)
(подпись) ______________________________________
"__" ______________ 20__ г. Далее заполняет бухгалтер отделения
____________________________________ ЦП N 1 МВД России.
Далее заполняет сотрудник отделения Выдано из расчета:
ЦП N 1 МВД России. 25% X _____________ путевка(и).
50% X _____________ путевка(и).
Прошу выдать ___ путевку(и) 100% X ____________ путевка(и).
в центр ВМиР "_______________" Себестоимость
с "__" ______________ 20__ г. В обмен
N ____________________________ Бесплатно
Начальник, медсестра ОМО на СКЛ Бухгалтер ЦП N 1 МВД России
ЦП N 1 МВД России ____________ ________________________
(подпись) (подпись)
Путевку(и) N _________________ Звание сотрудника подтверждено:
получил ______________________ служебное удостоверение
(подпись) _________________________________
Выдал кассир _________________ выдано "__" ________ 20__ г.
(подпись)
"__" ________ 20__ г.
Документы членов семьи: ___________________________________________________
Источник - Приказ ФМС России от 02.04.2012 № 117