Объяснения относительно обстоятельств, изложенных в протоколе об административном правонарушении (общая форма)

____________________________________________
(наименование органа, уполномоченного
рассматривать дело об административном
правонарушении)
адрес: _____________________________________

от _________________________________________
(Ф.И.О. или наименование лица, привлекаемого
к административной ответственности)
адрес: ____________________________________,
телефон: ______________, факс: ____________,
адрес электронной почты: ___________________

Объяснения относительно обстоятельств, изложенных в протоколе об административном правонарушении
"___"________ ____ г. _________________________________________________
(Ф.И.О. должностного лица, наименование органа,
___________________________________________________________________________
уполномоченного   рассматривать   дело  об административном правонарушении)
при следующих обстоятельствах: ____________________________________________
_____________________ в отношении _________________________________________
(Ф.И.О. или наименование лица,
____________________________________________________ был составлен протокол
привлекаемого к административной ответственности)
N _____ об административном правонарушении, предусмотренном ст. ___ Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях,  в  котором  было
указано следующее: _______________________.
Согласно ч. 1 ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской Федерации об административных правонарушениях.
На основании вышеизложенного   и   руководствуясь ч. 1 ст. 25.1 Кодекса
Российской Федерации об административных правонарушениях __________________
(Ф.И.О. или наименование лица,
_______________________________________________________ по обстоятельствам,
привлекаемого к административной ответственности)
изложенным   в   протоколе   об   административном    правонарушении     от
"___"________ ____ г. N ___, считает необходимым дать следующие объяснения:
___________________________________________________________________________
(излагаются объяснения, обстоятельства со ссылками на документы,
___________________________.
их подтверждающие)

Приложения:
1. Копия протокола об административном правонарушении от "___"________ ____ г. N _____.
2. Документы, подтверждающие доводы лица, привлекаемого к административной ответственности.
3. Доверенность представителя от "___"________ ____ г. N ___ (если заявление подписывается представителем заявителя).

"___"________ ____ г.

Заявитель (представитель):
___________________
(подпись)