Форма подготовлена с использованием правовых актов по состоянию на 02.12.2008.

                          ОБЪЯСНИТЕЛЬНАЯ ЗАПИСКА

                           в ГИБДД по поводу ДТП

                                 (пример)

    "___"___________ ____ г. в ________ час. ________ мин. я следовал(а) на

автомашине __________________________, г/н ________________________________

            (указать марку и модель)     (государственный номер автомобиля)

по ________________________________________________________________________

          (указать место, адресные ориентиры места происшествия)

со скоростью _________ км/ч. В машине находился один (либо указать, сколько

человек).

    _______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

              (указать обстоятельства, при которых произошло

                    дорожно-транспортное происшествие)

    В  результате  ДТП  люди  не  пострадали  (если пострадали, указать). В

результате ДТП моей автомашине были причинены следующие повреждения:

    1. ___________________________________________________________________.

    2. ___________________________________________________________________.

    3. ___________________________________________________________________.

    (Вариант:   В   результате   ДТП  мой  автомобиль  потерял  способность

самостоятельно  передвигаться,  в результате чего мною был вызван эвакуатор

________________________________________, необходимые финансовые документы-

   (указать наименование организации)

квитанции находятся у меня на руках.)

    Считаю, что в данном ДТП виновен (виновны) ___________________________.

    Приложение:

    1. Схема ДТП, составленная инспектором ДПС __________________.

                                                    (Ф.И.О.)

    2. Иные документы.

"___"______________ ___ г.                  _______________/_______________