Протокол взятия проб и образцов (образец)

Приложение 5 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 29.06.2011 N 471
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)

_________________________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования)

тел./факс
_________________________________________________            ______________
(почтовый адрес территориального органа)                    (номер)

ПРОТОКОЛ
взятия проб и образцов

"__" ______________ 20__ г.                           _____________________
(дата составления)                                 (место составления)

Мною, __________ государственным инспектором __________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол,
___________________________________________________________________________
N и дата выдачи служебного удостоверения)
в   соответствии   со   статьями   26.5,  27.10,  28.3  КоАП  РФ  составлен
настоящий  протокол  об  отборе проб и образцов, необходимых для проведения
экспертизы, исследования: _________________________________________________
(приводится перечень проб с указанием вида,
___________________________________________________________________________
количества и иных идентификационных признаков, необходимых для
___________________________________________________________________________
проведения экспертизы, исследования, место отбора проб, упаковка)
Взятие  проб  произведено  с  участием  и  в  присутствии  лица, у которого
отобраны указанные пробы и образцы: _______________________________________
__________________________________________________________________________,
(должность, фамилия, имя, отчество)
которому   разъяснены   его   права   и   ответственность,  предусмотренные
статьями  25.1,  25.3,  25.4,  25.5  КоАП  РФ,  а именно: лицо, в отношении
которого  ведется  производство по делу об административном правонарушении,
вправе   знакомиться   со   всеми   материалами  дела,  давать  объяснения,
представлять  доказательства,  заявлять  ходатайства и отводы, пользоваться
юридической   помощью   защитника,  услугами  переводчика,  а  также  иными
процессуальными   правами  в  соответствии  с  КоАП  РФ.  Также  разъяснены
положения ст. 51 Конституции Российской Федерации. В услугах переводчика не
нуждаюсь, русским языком владею хорошо.
________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись)

Сведения о специалисте (если привлекался): ________________________________
(должность, фамилия, имя,
__________________________________________________________________________,
отчество, место жительства/пребывания, реквизиты документа,
подтверждающего наличие специальных познаний)
которому  разъяснены  его  права  и  обязанности,  предусмотренные ст. 25.8
КоАП   РФ,   и   он  предупрежден  об  административной  ответственности  в
соответствии со статьями 17.7, 17.9 КоАП РФ.

_______________
(подпись)

В присутствии двух понятых:
1. ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные)
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, паспортные данные)
которым разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 25.7 КоАП РФ, а
именно:   понятой   вправе   делать   замечания   по   поводу   совершаемых
процессуальных действий. Замечания понятого подлежат занесению в протокол.

1) _______________                        2) _______________
(подпись)                                 (подпись)

Свидетелю,  потерпевшему  (если  имеются)  разъяснены  права и обязанности,
предусмотренные статьями 25.2, 25.5, 25.6 КоАП РФ:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адреса места жительства свидетеля и/или
потерпевшего, подписи)
В ходе взятия проб и образцов применялись способы   фиксации   вещественных
доказательств: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются конкретные способы фиксации: фото- и видеозапись и иные
установленные способы)
___________________________________________________________________________
Приложения: _______________________________________________________________
(указываются материалы, полученные с применением
___________________________________________________________________________
способов фиксации вещественных доказательств)

__________ государственный инспектор ______________________________________
_______________________________                ___________     ____________
(фамилия, инициалы)                       (подпись)         (дата)

Понятые: 1. _______________ _______________________________________________
(подпись)                  (инициалы, фамилия)
2. _______________ _______________________________________________
(подпись)                  (инициалы, фамилия)

Лицо, у которого отобраны пробы
и образцы (его законный представитель): ______________ ____________________
(подпись или  (фамилия и инициалы)
отказ от
подписи)

С протоколом ознакомлены
иные участники:     _____________ _________________________________________
(подпись)              (инициалы, фамилия)

_____________ _________________________________________
(подпись)              (инициалы, фамилия)

Копию настоящего протокола получил: "__" _____________ 20__ г.

_____________ ___________________
(подпись)   (инициалы, фамилия)



Источник - Приказ Росприроднадзора от 29.06.2011 № 471