Протокол отбора образцов медицинских изделий (образец)
Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по исполнению государственной функции по контролю за обращением медицинских изделий, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации
от ______________ N ______
Образец
ПРОТОКОЛ
отбора образцов медицинских изделий
от "__" ______ 20__ г.
Наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя, осуществляющего
деятельность в сфере обращения медицинских изделий, где производится отбор
образцов медицинских изделий ______________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес места нахождения ____________________________________________________
(адрес места нахождения юридического лица
___________________________________________________________________________
или адрес места жительства индивидуального предпринимателя,
осуществляющего обращение медицинских изделий)
Адрес, где производится отбор образцов медицинских изделий ________________
___________________________________________________________________________
Наименование медицинского изделия _________________________________________
Количество отобранных образцов ____________________________________________
Заводские номера __________________________________________________________
Цель отбора образцов ______________________________________________________
Подписи
От федерального органа исполнительной власти, осуществляющего
государственный контроль за обращением медицинских изделий:
_________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
От организации, где производится отбор образцов медицинских изделий:
_________________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Источник - Приказ Минздрава России от 05.04.2013 № 196н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)