Протокол отбора проб обследования объектов окружающей среды и объектов производственной среды (образец)
Приложение 36 к Приказу Федеральной службы по надзору в сфере природопользования от 29.06.2011 N 471
Образец
ФЕДЕРАЛЬНАЯ СЛУЖБА
ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ ПРИРОДОПОЛЬЗОВАНИЯ
(РОСПРИРОДНАДЗОР)
_______________________________________________________
(территориальный орган Федеральной службы по надзору
в сфере природопользования)
тел./факс
______________________________________________ _______________
(почтовый адрес территориального органа) (номер)
ПРОТОКОЛ
отбора проб обследования объектов окружающей
среды и объектов производственной среды
"__" _______________ 20__ г. _______________________
(дата составления) (место составления)
Я, __________ государственный инспектор _______________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы должностного лица, составившего протокол,
__________________________________________________________________________,
номер и дата выдачи служебного удостоверения)
руководствуясь требованиями части 3 статьи 16 Федерального закона от
26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных
предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и
муниципального контроля", в связи с проведением ____________________
проверки в отношении ____________________________ на основании приказа
(распоряжения) ____________________________________________________________
от "__" _____________ N _______________, в присутствии понятых:
1. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: ___________________________________________________
2. _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу: __________________________________________________,
которым разъяснены их права и обязанности, а именно: присутствовать при
всех действиях должностного лица, производящего отбор, удостоверить факт,
содержание и результат проводимого действия, делать замечания, подлежащие
внесению в протокол.
1. _______________ 2. ________________
(подпись) (подпись)
представителя юридического лица (индивидуального предпринимателя) _________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
которому разъяснены права лица, в отношении которого осуществляется
государственный контроль (надзор), предусмотренные ст. 21 Федерального
закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и
индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля
(надзора) и муниципального контроля", а именно:
1) непосредственно присутствовать при проведении проверки, давать
объяснения по вопросам, относящимся к предмету проверки;
2) получать от органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, их должностных лиц информацию, которая относится к
предмету проверки и предоставление которой предусмотрено настоящим
Федеральным законом;
3) знакомиться с результатами проверки и указывать в акте проверки о
своем ознакомлении с результатами проверки, согласии или несогласии с ними,
а также с отдельными действиями должностных лиц органа государственного
контроля (надзора), органа муниципального контроля;
4) обжаловать действия (бездействие) должностных лиц органа
государственного контроля (надзора), органа муниципального контроля,
повлекшие за собой нарушение прав юридического лица, индивидуального
предпринимателя при проведении проверки, в административном и (или)
судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
________________
(подпись)
С участием эксперта(ов):___________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
произвел отбор проб обследования объектов окружающей среды и объектов
производственной среды: ___________________________________________________
(перечень проб с указанием мест отбора, упаковки,
___________________________________________________________________________
вида, количества и иных идентификационных признаков, необходимых
___________________________________________________________________________
для проведения экспертизы, лабораторного исследования)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Участвующим (присутствующим) при отборе лицам объявлено о применении
технических средств: ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(каких именно)
К протоколу прилагается: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Протокол прочитан вслух должностным лицом государственного органа.
Заявления и замечания, поступившие от участвующих лиц в ходе и по окончании
отбора: ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Понятые: 1. ___________ /______________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
2. ___________ /______________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
Эксперт(ы): 1. ___________ /_____________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
2. ___________ /_____________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
3. ___________ /_____________________/
(подпись) (инициалы, фамилия)
_______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись представителя юридического
лица (индивидуального предпринимателя))
__________ государственный инспектор ______________________________________
________________________________ ____________ _____________
(фамилия, инициалы) (подпись) (дата)
Источник - Приказ Росприроднадзора от 29.06.2011 № 471