Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 5 исполнительного протокола о порядке реализации соглашения между правительством российской федерации и кабинетом министров украины о реадмиссии

Приложение N 2 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Кабинетом Министров Украины о реадмиссии

Герб государства запрашивающей Стороны

_________________________________________   _______________________________
(наименование центрального компетентного            (место и дата)
_________________________________________
органа государства запрашивающей Стороны)

Номер: ________________________________________
Кому: _________________________________________
(наименование центрального компетентного
_________________________________________
органа государства запрашиваемой Стороны)

Запрос о проведении собеседования
в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Кабинетом Министров
Украины о реадмиссии

А. Персональные данные:                                        ------------
1. Полное имя (подчеркнуть фамилию): _______________________   ¦   Фото   ¦
____________________________________________________________   ¦          ¦
2. Девичья фамилия: ________________________________________   ¦          ¦
____________________________________________________________   ¦          ¦
3. Дата и место рождения: __________________________________   ¦          ¦
____________________________________________________________   ------------
4. Пол и описание внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.):
___________________________________________________________________________
5. Известен  также  как (бывшие  имена, иные имена, используемые лицом, под
которыми оно известно, или псевдонимы): ___________________________________
___________________________________________________________________________
6. Гражданство и язык: ____________________________________________________
7. Сведения  о  выданных  видах  на  жительство,  разрешениях  на временное
проживание или визах: _____________________________________________________
8. Семейное положение:
---                 ---        ---          ---
--- женат (замужем) --- холост --- разведен --- вдовец (вдова)
Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение: __________________
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение: ___________________
___________________________________________________________________________
9. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны: _________
___________________________________________________________________________
10. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны: __________________
___________________________________________________________________________
11. Сведения о маршрутах передвижения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
12. Основания для принятия решения о незаконном въезде или пребывании  лица
на территории государства запрашивающей Стороны: __________________________
___________________________________________________________________________

Б. Особые обстоятельства, относящиеся к передаваемому лицу:
1. Состояние  здоровья  (например,  возможные  указания  на   необходимость
особого медицинского ухода, название инфекционной болезни): _______________
___________________________________________________________________________
2. Отметка об особой опасности лица (например,  подозревается  в совершении
преступления, склонность к агрессивному поведению): _______________________
___________________________________________________________________________

В. Прилагаемые доказательства гражданской принадлежности:
1. Документы, подтверждающие гражданскую принадлежность:
а) ___________________________________  __________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
______________________________________  __________________________________;
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)
б) ___________________________________  __________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
______________________________________  __________________________________;
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)
в) ___________________________________  __________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
______________________________________  __________________________________
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)
2. Документы, дающие основание предполагать гражданскую принадлежность:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Г. Примечание:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Место проведения собеседования ____________________________________________

Подпись представителя центрального компетентного __________________________
органа государства запрашивающей Стороны

М.П.



Источник - Распоряжение Правительства РФ от 24.11.2011 № 2124-р