Запрос о проведении собеседования в соответствии со статьей 5 исполнительного протокола о порядке реализации соглашения между правительством российской федерации и правительством монголии

Приложение N 2 к Исполнительному протоколу о порядке реализации Соглашения между Правительством Российской Федерации и Правительством Монголии о реадмиссии от "__" ___________ 20__ г.

Герб государства запрашивающей Стороны

_________________________________________   _______________________________
(наименование центрального компетентного            (место и дата)
_________________________________________
органа государства запрашивающей Стороны)

Номер __________________________________________
Кому ___________________________________________
(наименование представителя центрального
________________________________________________
компетентного органа государства запрашиваемой
Стороны либо дипломатического представительства
или консульского учреждения государства
запрашиваемой Стороны в государстве
запрашивающей Стороны)

Запрос о проведении собеседования
в соответствии со статьей 5 Исполнительного протокола
о порядке реализации Соглашения между Правительством
Российской Федерации и Правительством Монголии
от "__" ___________ 20__ г.

А. Персональные данные                                         ------------
1. Полное имя (подчеркнуть фамилию) ________________________   ¦   Фото   ¦
____________________________________________________________   ¦          ¦
2. Девичья фамилия _________________________________________   ¦          ¦
____________________________________________________________   ¦          ¦
3. Дата и место рождения ___________________________________   ------------
4. Пол и описание  внешности (рост, цвет глаз, отличительные приметы и др.)
___________________________________________________________________________
5. Известен  также  как (бывшие  имена, иные имена, используемые лицом, под
которыми оно известно, или псевдонимы) ____________________________________
___________________________________________________________________________
6. Гражданство и язык _____________________________________________________
7. Семейное положение:
---                 ---        ---          ---
--- женат (замужем) --- холост --- разведен --- вдовец (вдова)
Имя супруга (если женат, замужем) и его местонахождение ___________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Имена и возраст детей (если есть) и их местонахождение ____________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Последнее местонахождение в государстве запрашивающей Стороны __________
___________________________________________________________________________
9. Последний адрес в государстве запрашиваемой Стороны ____________________
10. Сведения о маршрутах передвижения _____________________________________
___________________________________________________________________________
11. Состояние здоровья ____________________________________________________
12. Документы, имеющиеся у лица:
а) ___________________________________  __________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
______________________________________  ___________________________________
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)
б) ___________________________________  ___________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
______________________________________  ___________________________________
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)
в) ___________________________________  ___________________________________
(вид документа)                   (дата и место выдачи)
______________________________________  ___________________________________
(орган, выдавший документ)          (дата истечения срока действия)

Б. Примечание
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Место проведения собеседования ____________________________________________

Подпись представителя
центрального компетентного органа
государства запрашивающей Стороны _________________________________________

М.П.



Источник - Распоряжение Правительства РФ от 22.12.2011 № 2337-р