Акт изъятия служебного удостоверения (пропуска) на объект таможенной инфраструктуры
Приложение N 3 к Инструкции по организации пропускного и внутриобъектового режимов на объектах таможенной инфраструктуры
Экз. N ____
ФЕДЕРАЛЬНАЯ ТАМОЖЕННАЯ СЛУЖБА
САМОРОДОВСКАЯ ТАМОЖНЯ
АКТ
изъятия служебного удостоверения (______________ пропуска)
(вид пропуска)
на объекте ____________________________
(наименование объекта)
"__" _______________ 20__ г. г. Самородов
___________________
(место составления)
Мною ______________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
в присутствии: ____________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(должность, специальное звание, фамилия, имя, отчество)
изъят(о) ____________________________ серия _________ номер _______________
(вид изъятого документа)
на имя ____________________________________________________________________
(должность, специальное звание (классный чин),
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество)
Причина изъятия: __________________________________________________________
Настоящий акт составил:
_______________________________ _______________ _________________________
(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
Содержание данного акта подтверждаем личными подписями:
_______________________________ _______________ _________________________
(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
_______________________________ _______________ _________________________
(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
С содержанием акта ознакомлен(а). Второй экземпляр акта получил(а) на руки.
_______________________________ _______________ _________________________
(должность, специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
"__" _______________ 20__ г.
Начальник (заместитель начальника) ________________________________________
(наименование подразделения
таможенной охраны)
_______________________________ _______________ _________________________
(специальное звание) (подпись) (инициалы, фамилия)
Источник - Приказ ФТС России от 20.06.2012 № 1212