akt-izyatiya-zabrakovannoy-krovi-i-ee-komponentov
Методические указания, утвержденные Приказом Комитета здравоохранения и ЦГСЭН в г. Москве от 23.02.1999 N 82/28, в которых приведена данная форма, введены в действие с 1 марта 1999 года.
Приложение 4
к Методическим указаниям
"Порядок проведения выбраковки крови,
ее компонентов и плазмы, заготовленной
методом плазмафереза, по результатам
исследования на маркеры инфекционных
заболеваний в учреждениях службы крови"
АКТ
ИЗЪЯТИЯ ЗАБРАКОВАННОЙ КРОВИ И ЕЕ КОМПОНЕНТОВ
Ф.И.О. ответственного лица за выбраковку крови _______________
в присутствии ____________________________________________________
(Ф.И.О. заведующего отделением заготовки крови
__________________________________________________________________
и (или) изготовления компонентов крови, число, месяц, год, дата)
произведено изъятие следующих образцов забракованной крови и
компонентов:
N
п/п
|
Дата
заготовки
крови
|
Вид
брака
|
N крови
или
штрих-код
|
Количество
крови (в мл)
|
Наименование компонентов
|
эритроцитная
масса (в мл)
|
свежезамо-
роженная
плазма
(в мл)
|
тромбокон-
центрат
(в дозах)
|
лейкокон-
центрат
(в дозах)
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сдал _____________________________ Принял ______________________
(Ф.И.О., подпись заведующего (Ф.И.О., подпись лица,
отделением по заготовке ответственного
крови и (или) изготовления за выбраковку)
компонентов крови)