46085
ФОРМА ПРОГРАММЫ
реабилитации пострадавшего в результате
несчастного случая на производстве и
профессионального заболевания
Застрахованный обязан выполнять предусмотренные заключениями учреждений медико-социальной экспертизы рекомендации по социальной, медицинской и профессиональной реабилитации, своевременно проходить медицинское переосвидетельствование в установленные указанными учреждениями сроки (п.2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля 1998 года N 125-ФЗ "О социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний").
ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ
пострадавшего в результате несчастного
случая на производстве и профессионального
заболевания
Карта N _____к акту освидетельствования N _____ от "___" ____________ 200___ г.
БМСЭ (название)
|
|
|
|
1. Ф.И.О.
|
|
|
|
2. Пол
|
|
3. Дата рождения
|
|
4. Адрес местожительства:
почтовый индекс
|
|
город (район)
|
|
село
|
|
улица
|
|
дом N _____ корпус___ квартира____ телефон дом. _____________________ раб. ____________________
5. Адрес места работы: почтовый индекс
|
|
город (село)
|
|
|
улица
|
|
дом _____телефон__________________________
6. Образование (высшее, среднее специальное, среднее общее)
7. Профессия (квалификация, разряд, категория); специальность
8. Выполняемая на момент освидетельствования работа
9. Диагноз
10. Группа и причина инвалидности
11. Реабилитационно-экспертное заключение
Формы и объемы реабилитации
|
Срок проведения
|
Исполнитель
|
Отметка о выполнении
|
Дополнительная медицинская помощь
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дополнительное питание
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лекарственные средства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Изделия медицинского назначения (указать какие)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Посторонний уход:
|
|
|
|
Специальный медицинский
|
|
|
|
Бытовой
|
|
|
|
Санаторно-курортное лечение (указать профиль и в необходимых случаях срок)
|
|
|
|
С сопровождающим
|
|
|
|
Протезирование и обеспечение приспособлениями, необходимыми пострадавшему для трудовой деятельности и в быту (указать какими), а также их ремонт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Обеспечение специальным транспортным средством
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Профессиональное обучение (переобучение)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Рекомендации о противопоказанных и доступных видах труда
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
С содержанием программы медицинской, профессиональной и социальной
реабилитации ознакомлен
|
|
|
|
|
(подпись пострадавшего)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Подпись руководителя учреждения
государственной службы
медико-социальной экспертизы
|
|
|
(Ф.И.О.)
|
Место для печати
ЗАКЛЮЧЕНИЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ПРОГРАММЫ РЕАБИЛИТАЦИИ
пострадавшего в результате несчастного случая на производстве
и профессионального заболевания:
программа реабилитации пострадавшего реализована
полностью (не полностью)
Оценка результатов реализации программы медицинской реабилитации (подчеркнуть): достигнута компенсация; восстановление нарушенных функций; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов программы профессиональной реабилитации (подчеркнуть): профессиональная трудоспособность восстановлена; приобретено рабочее место (полная, неполная занятость); повышена конкурентоспособность на рынке труда; положительные результаты отсутствуют.
Оценка результатов реализации программы социальной реабилитации (подчеркнуть): обеспечение самообслуживания, самостоятельного проживания, интеграции в общество. Положительные результаты отсутствуют.
Руководитель учреждения государственной
службы медико-социальной экспертизы
|
|
|
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
"___" _____________ 200 __ г.
Место печати