Требование (претензия) туриста о возмещении расходов на оплату медицинской помощи при наступлении страхового случая непосредственно в стране (месте) временного пребывания
______________________________________
(наименование страховщика)
адрес: _______________________________
от ___________________________________
(Ф.И.О. туриста)
адрес: ______________________________,
телефон: __________, факс: __________,
адрес электронной почты: _____________
Требование (претензия) о возмещении расходов на оплату медицинской помощи при наступлении страхового случая непосредственно в стране (месте) временного пребывания
"___"__________ ____ г. между _______________________________________ и
(Ф.И.О. туриста)
_________________________________________ был заключен договор о реализации
(наименование туроператора
(или: наименование/Ф.И.О. турагента)
туристского продукта N _____.
По условиям договора от "___"________ ____ г. N _____ _________________
(Ф.И.О. туриста)
предоставляется комплекс услуг в период с "___"________________ _____ г. по
"___"__________ ____ г., в том числе _____________________________________,
на следующих условиях: ____________________________________. В соответствии
с договором от "___"______________ ____ г. N ________ цена услуг составляет
_____ (__________) рублей. Сумма была полностью оплачена _________________,
(Ф.И.О. туриста)
что подтверждается _______________________________________________________.
______________________ был застрахован(а) _____________________________
(Ф.И.О. туриста) (наименование страховщика)
на случай внезапного заболевания и от несчастных случаев на срок с
"___"_____________ ____ г. по "___"____________ ____ г., что подтверждается
страховым полисом от "___"__________ ____ г. N ______.
"__"___________ ____ г. в стране (месте) временного пребывания ________
(указать
____________________________ произошел страховой случай, а именно: ________
место временного пребывания)
______________________________, в результате которого _____________________
(Ф.И.О. туриста)
потребовалась медицинская помощь в виде _________________________________,
что подтверждается _______________________________. "___"__________ ____ г.
______________________ обратился в ________________________________________
(Ф.И.О. туриста) (наименование медицинского учреждения)
за медицинской помощью. Расходы _____________________ на оплату медицинской
(Ф.И.О. туриста)
помощи составили _____ (__________) рублей, расходы на ____________________
___________________________________________________________________________
(указать иные расходы, понесенные при наступлении страхового случая)
составили _____ (_________) рублей, что подтверждается ___________________.
Согласно ч. 2 ст. 17 Федерального закона от 24.11.1996 N 132-ФЗ "Об основах туристской деятельности в Российской Федерации" страховым полисом должны предусматриваться оплата медицинской помощи туристам и возмещение их расходов при наступлении страхового случая непосредственно в стране (месте) временного пребывания.
На основании вышеизложенного и руководствуясь ч. 2 ст. 17 Федерального закона от 24.11.1996 N 132-ФЗ "Об основах туристской деятельности в Российской Федерации", просьба в срок до "___"__________ ____ г. возместить расходы на оплату медицинской помощи в размере _____ (__________) рублей и расходы в виде ______________________________, понесенные при наступлении страхового случая непосредственно в стране (месте) временного пребывания, в размере _____ (__________) рублей в следующем порядке: ___________.
Приложения:
1. Копия договора о реализации туристского продукта от "___"__________ ____ г. N _____.
2. Документы, подтверждающие оплату услуг по договору от "___"__________ ____ г. N _____.
3. Страховой полис от "___"__________ ____ г. N _____.
4. Документы, подтверждающие расходы на оплату медицинской помощи и иные расходы, понесенные при наступлении страхового случая.
5. Доверенность представителя от "___"__________ ____ г. N _____ (если требование подписывается представителем заявителя).
"___"__________ ____ г.
_______________/_______________
(подпись)