Представление к ведомственному знаку отличия Минприроды России, дающему право на присвоение звания В

(субъект Российской Федерации)

(государственный орган (его подразделение) или организация)

Почетный знак "За отличие в службе"

(наименование ведомственного знака отличия)

1. Фамилия, имя, отчество

2. Воинское или специальное звание, классный чин, ранг

3. Должность, место службы (работы)

(наименование органа или организации)

4. Пол

5. Дата рождения

(число, месяц, год)

6. Место рождения

(субъект Российской Федерации, муниципальное образование)

7. Образование

(полученная квалификация, наименование образовательной организации, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание

9. Какими государственными наградами награжден(а) и даты награждений

10. Какими ведомственными, региональными наградами награжден(а) и даты награждений

11. Домашний адрес

12. Общий стаж государственной службы (трудовой стаж)

в том числе стаж государственной службы (трудовой стаж) в органе

(организации), представляющей ходатайство о награждении

Месяц и год

(мм.гггг)

Должность с указанием названия органа (организации) (в соответствии с записями в дипломах о получении образования, военном билете, трудовой книжке)

Адрес органа (организации) (фактический, с указанием субъекта Российской Федерации и муниципального образования)

поступления

ухода

(наименование должности ответственного за кадровую работу в органе (организации), представляющей ходатайство о награждении)

(воинское или специальное звание, фамилия, инициалы)

М.П.

"

"

20

г.

(подпись)

Кандидатура

рекомендован(а) к награждению Почетным знаком

(фамилия, инициалы награждаемого лица)

"За отличие в службе"

(наименование органа или организации)

протокол N

от

"

"

20

г.

(должность)

(фамилия, инициалы)

М.П.

(подпись)

"

"

20

г.

(руководитель органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с отраслью принадлежности органа (организации), представляющего ходатайство о награждении)

(фамилия, инициалы)

М.П.

"

"

20

г.

(подпись)

(высшее должностное лицо субъекта Российской Федерации)

(фамилия, инициалы)

М.П.

"

"

20

г.

(подпись)