Предложение о включении медицинского изделия в перечень медицинских изделий или об исключении медици

Предлагается

(включить, исключить - указать нужное)

медицинское изделие

(наименование медицинского изделия с указанием принадлежностей,

необходимых для применения медицинского изделия по назначению)

в (из)

(перечень медицинских изделий, имплантируемых в организм человека,

перечень медицинских изделий, отпускаемых по рецептам на медицинские изделия

при предоставлении набора социальных услуг, - указать нужное)

Информация о медицинском изделии

Назначение медицинского изделия, установленное производителем

Производитель (изготовитель) медицинского изделия

Информация о заявителе

Наименование организации или фамилия, имя, отчество гражданина

Адрес (место нахождения) или место жительства

Телефон, факс

Адрес электронной почты

Ответственное лицо, должность

Сведения, обосновывающие включение медицинского изделия в перечни

или исключение медицинского изделия из перечней

Регистрация медицинского изделия в Российской Федерации:

дата (чч.мм.гггг)

номер регистрационного удостоверения

юридическое лицо, на имя которого выдано регистрационное удостоверение

сведения об отсутствии или отмене государственной регистрации медицинского изделия

в Российской Федерации

Вид медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий,

утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации, или указание на отсутствие такого вида

Стандарты медицинской помощи, в которые включено медицинское изделие, имплантируемое в организм

человека, или указание на отсутствие таких стандартов

Клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, в которые

включено медицинское изделие, или указание на отсутствие таких рекомендаций

Подпись заявителя

/

/

Дата

Примечание. Заполнение всех позиций настоящего предложения обязательно. При отсутствии сведений проставляются прочерки.