Форма бланка заявления на получение санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам хозяйственной и иной деятельности, работ, услуг

Приложение 5 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 6 мая 2000 г. N 77

ФОРМА
БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПОЛУЧЕНИЕ САНИТАРНО -
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ О СООТВЕТСТВИИ
САНИТАРНЫМ ПРАВИЛАМ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,
РАБОТ, УСЛУГ

Главному
государственному
санитарному врачу по
_________________________
(наименование территории)

_________________________
(Ф.И.О.)

Зарегистрировано в реестре "__"______ ____ г. N _____ ________________
(подпись
регистратора,
Ф.И.О.)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   выдать   санитарно   -  эпидемиологическое  заключение  о
соответствии  санитарным  правилам  хозяйственной и иной деятельности,
работ и услуг, представляющих потенциальную опасность для человека, на
срок _________________________________.

Наименование    юридического    лица   или   Ф.И.О.    индивидуального
предпринимателя _____________________________________________________,
юридический адрес ___________________________________________________,
фактический адрес ____________________________________________________
_____________________________________________________________________,
банковские реквизиты (ИНН) __________________________________________,
номер телефона, факса _______________________________________________,
объект ______________________________________________________________,
(наименование (тип) объекта)

адрес объекта _______________________________________________________,
(административный округ, адрес объекта)

вид деятельности (работ, услуг): _____________________________________
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________.

Заявитель   обязуется   оплатить  расходы,   связанные  с выдачей
санитарно - эпидемиологического заключения.

К заявлению прилагаются копии документов:
1._______________________________________________________________
2._______________________________________________________________
3._______________________________________________________________
4. ______________________________________________________________

Примечания ______________________________________________________

________________________________          _____________
(Ф.И.О., должность руководителя)            (подпись)



Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 06.05.2000 № 77