forma-blanka-zayavleniya-o-vydache-svidetelstva
Изменения, внесенные в данную форму Постановлением Правительства РФ от 15.07.2010 N 528, вступают в силу по истечении 7 дней после дня официального опубликования.
Утверждена
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 28 декабря 2006 г. N 817
(в ред. Постановлений Правительства РФ от 25.06.2007 N 403,
от 15.07.2010 N 528)
ФОРМА
БЛАНКА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА УЧАСТНИКА
ГОСУДАРСТВЕННОЙ ПРОГРАММЫ ПО ОКАЗАНИЮ СОДЕЙСТВИЯ
ДОБРОВОЛЬНОМУ ПЕРЕСЕЛЕНИЮ В РОССИЙСКУЮ ФЕДЕРАЦИЮ
СООТЕЧЕСТВЕННИКОВ, ПРОЖИВАЮЩИХ ЗА РУБЕЖОМ
Заявление принято В _____________________________
(наименование уполномоченного
органа)
"__" ________________ ____ г.
регистрационный N <*> _______ От ___________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче (замене) свидетельства участника
Государственной программы по оказанию содействия
добровольному переселению в Российскую Федерацию
соотечественников, проживающих за рубежом
┌──────────────┐ ┌─────────────────────────────────────┐
│ │ │ Оформление свидетельства │
│ │ │ РАЗРЕШАЮ │
│ Место │ │ Начальник (руководитель) │
│ для фото │ │_____________________________________│
│ 35 x 45 мм │ │(наименование уполномоченного органа)│
│ │ │ │
│ │ │___________ _______________________│
│ │ │ (подпись) (фамилия) │
└──────────────┘ └─────────────────────────────────────┘
Личное дело участника Государственной программы N ________________
Прошу выдать мне свидетельство участника Государственной
программы на основании Указа Президента Российской Федерации от 22
июня 2006 г. N 637 "О мерах по оказанию содействия добровольному
переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих
за рубежом".
Причины, побудившие обратиться с данным заявлением:
__________________________________________________________________
(указать причины, а также необходимость оформления разрешения
на временное проживание)
_________________________________________________________________.
--------------------------------
<*> Регистрационным номером является порядковый номер
принятого заявления.
Сведения о заявителе
1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________________
(пишутся буквами
__________________________________________________________________
русского и латинского алфавитов, в случае изменения фамилии,
__________________________________________________________________
имени, отчества - указать прежние фамилию, имя, отчество, причину
__________________________________________________________________
и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
__________________________________________________________________
3. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) _____
__________________________________________________________________
(наименование иностранного государства, гражданство (подданство)
__________________________________________________________________
которого имеется (имелось прежде))
__________________________________________________________________
(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)
4. Пол _____________________
5. Документ, удостоверяющий личность _____________________________
(наименование, серия, номер,
кем и когда выдан)
6. Национальность ________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Адрес места жительства (места пребывания), номер телефона _____
7.1. Документ, подтверждающий право на постоянное или временное
проживание в Российской Федерации ________________________________
(наименование, серия, номер, кем и
когда выдан, номер и дата принятия
решения, срок действия)
8. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче свидетельства
участника Государственной программы ______________________________
(если да - указать дату
__________________________________________________________________
обращения и наименование органа, какое было принято решение)
9. Образование и специальность по образованию, профессия
__________________________________________________________________
(наименование и адрес учебного заведения, дата окончания, номер
__________________________________________________________________
диплома, дата и место выдачи)
10. Ученая степень, ученое звание (если имеется) _________________
(номер диплома,
__________________________________________________________________
дата и место выдачи)
11. Семейное положение ___________________________________________
(женат (замужем), холост (не замужем),
__________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место
выдачи)
12. Субъект Российской Федерации, выбранный для постоянного места
жительства, - ____________________________________________________
13. Прошу занести в свидетельство членов моей семьи (лиц, в
отношении которых осуществляю опеку)
N
п/п
|
Фамилия
|
Имя
|
Отчество
|
Пол
|
Дата
рождения
|
Степень родства
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
|
|
|
Всего членов семьи (лиц, в отношении которых осуществляю опеку)
__________________
(прописью)
14. Совершение действий, необходимых для получения разрешения
на временное проживание, ________________________________________.
(требуется, не требуется)
"__" _____________ 20__ г. _______________________
(подпись заявителя)
Я ПРЕДУПРЕЖДЕН, ЧТО СООБЩЕНИЕ ЛОЖНЫХ СВЕДЕНИЙ
В ЗАЯВЛЕНИИ ИЛИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПОДДЕЛЬНЫХ
ДОКУМЕНТОВ ВЛЕЧЕТ ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, УСТАНОВЛЕННУЮ
ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
"__" ______________ 20__ г. _______________________
(подпись)
Сведения проверил, подпись ______________________________ заверяю.
(Ф.И.О. участника
Государственной программы)
_______________ ___________________________ (____________________)
(должность) (подпись должностного лица) (фамилия)
__________________________________________________________________
Выдано свидетельство: серия ____ номер ______ "__" _______ 20__ г.
(дата выдачи)
Свидетельство участника Государственной программы получил.
________________________
(подпись заявителя)
"__" _____________ 20__ г.
(дата получения)