zayavlenie-o-predostavlenii-prava-na-restrukturizatsiyu-zadolzhennosti
Действие Постановления Правительства РФ от 09.11.2005 N 672, в котором приведена данная форма, не распространяется на задолженность по страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний (письмо Минфина РФ от 27.03.2006 N 03-01-10/2-71, письмо Минздравсоцразвития России от 12.04.2006 N 1839-ВС).
Приложение N 2
к Постановлению Правительства
Российской Федерации
от 9 ноября 2005 г. N 672
В ________________________________________________________________
(наименование налогового органа)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении права на реструктуризацию
задолженности по федеральным налогам и сборам,
а также иным обязательным платежам
в федеральный бюджет и государственные
внебюджетные фонды и задолженности
по начисленным пеням и штрафам
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
______________________________________, ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │,
(полное наименование организации в └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
соответствии с учредительными
документами)
_________________________________________________________________,
(адрес места нахождения организации)
в соответствии с Постановлением Правительства Российской
Федерации от 9 ноября 2005 г. N 672 просит предоставить право на
реструктуризацию следующей задолженности:
───────────────────────┬────────────────────┬─────────────────────
Вид налога (сбора) и │ Наименование налога│ Сумма задолженности
иных обязательных │ (обязательного │
платежей │ платежа) │
───────────────────────┴────────────────────┴─────────────────────
Федеральные налоги и
сборы
всего
Начисленные пени и
штрафы
всего
общая задолженность
по налогам и сборам,
а также пеням и
штрафам
Иные обязательные
платежи в
федеральный бюджет всего
Иные обязательные
платежи в
государственные
внебюджетные фонды всего
Начисленные пени и
штрафы всего
общая задолженность
по налогам и сборам,
иным обязательным
платежам в
федеральный бюджет
и государственные
внебюджетные фонды,
а также пеням и
штрафам
──────────────────────────────────────────────────────────────────
В соответствии с графиком погашения задолженности:
┌──────────────────────┬────────────────────┬────────────────────┐
│Сумма задолженности по│ Квартал, год │ Квартальная сумма │
│ календарным годам │ │ задолженности по │
│ реструктуризации │ │ налогам и сборам, │
│ │ │ подлежащая уплате │
└──────────────────────┴────────────────────┴────────────────────┘
Сумма по состоянию на III квартал 2005 г.
2005 год IV квартал 2005 г.
Итого
Сумма по состоянию на I квартал 2006 г.
2006 год II квартал 2006 г.
III квартал 2006 г.
IV квартал 2006 г.
Итого
Сумма по состоянию на I квартал 2007 г.
2007 год II квартал 2007 г.
III квартал 2007 г.
IV квартал 2007 г.
Итого
Сумма по состоянию на I квартал 2008 г.
2008 год II квартал 2008 г.
III квартал 2008 г.
IV квартал 2008 г.
Итого
Сумма по состоянию на I квартал 2009 г.
2009 год II квартал 2009 г.
III квартал 2009 г.
IV квартал 2009 г.
Итого
Сумма по состоянию на I квартал 2010 г.
2010 год II квартал 2010 г.
III квартал 2010 г.
IV квартал 2010 г.
Итого
Сумма по состоянию на I квартал 2011 г.
2011 год II квартал 2011 г.
III квартал 2011 г.
IV квартал 2011 г.
Итого
Сумма по состоянию на I квартал 2012 г.
2012 год II квартал 2012 г.
Итого
──────────────────────────────────────────────────────────────────
Условия предоставления права на реструктуризацию
задолженности, установленные Постановлением Правительства
Российской Федерации от 9 ноября 2005 г. N 672, выполнены.
Руководитель организации _________ /_______________/ _____________
(подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Дата поступления заявления ____ ____ _________ / _________________
(отметка налогового органа) (подпись) (Ф.И.О.)